名校醫學生是否更出色？研究揭示的好醫生的特徵可能與你直覺相悖_風聞

想象一下，你因為肺炎住進了醫院，你希望哪位醫生來為你診治呢？是 50 多歲、滿頭白髮的人，還是 30 多歲、剛規培完沒幾年的人？你更願意看到一個男醫生還是一個女醫生？如果你們有共同的社會背景，你會更信任你的醫生嗎？你會更希望你的醫生畢業於著名醫學院嗎？

人們常常認為醫療是基於科學研究的深思熟慮，但現實經常不是這樣，醫療中存在很多隨機行為，醫生的良莠也往往與我們的直覺相悖。

下文節選摘編自美國哈佛大學醫學院教授Anupam Jena與美國馬薩諸塞州綜合醫院重症監護科醫生Christopher Worsham所著的《醫學的隨機行為》一書。該書用大量詳實研究告訴人們，醫療不是流水線上的精密零件，而是人性、系統與隨機事件的角力場。

本文經授權節選自《醫學的隨機行為》第9章“好醫生是怎樣的？”。

撰文 | 阿努帕姆·傑納(Anupam Jena)、克里斯托弗·沃舍姆(Christopher Worsham)

翻譯 | 徐婉清

1927 年，哈佛大學醫學院教授弗朗西斯·皮博迪在波士頓市立醫院給醫學生寫了一篇著名的文章。這篇文章中的許多評述放在如今，也與一個世紀前一樣極具現實意義，其中寫道：

在過去的 30 年裏，科學與醫學的關係取得了驚人的進步，現代醫生需要掌握大量的科學資料。因此，學校也越來越關注這一階段的教育問題。然而，當專注於教授新知識並形成嚴密知識體系的艱鉅任務時，學校很容易忽視這樣一個事實：應用科學原理診斷和治療疾病只是醫學實踐的一個有限方面。最廣義的醫學實踐包括醫生與其病人的整個關係。它是一門藝術，在越來越大的程度上以醫學為基礎，但其中仍有許多內容不屬於任何科學的範疇。醫學藝術和醫學科學不是對立的，而是相互補充的。

儘管每位醫生在獲得醫學資格證書時都經過了標準化的科學培訓並接受了相關測試，但我們與患者建立聯繫和護理患者的方式，正如皮博迪所描述的那樣，是醫學藝術的重要組成部分。這種方式由許多因素決定，其中包括醫生的教育背景、先天優勢、個性和獨特視角。

如果我們的醫療質量取決於我們如何運用醫學的科學和藝術，那麼肯定會有一些人比其他人表現得“更好”。我們之所以在“更好”這個詞上加上引號，是因為儘管有些雜誌會公佈所謂的“頂級醫生”榜單，但並沒有公認的方法來認定一個醫生比另一個醫生表現得更好。不同亞專科的醫生之間有時也會贊同或反對彼此的臨牀意見。

不過，確實存在一些客觀的衡量尺度，能夠讓我們判定某位醫生相較於另一位醫生“更優秀”。舉例來説，急診科醫生需要在短時間內或者頻繁地做出準確的診斷，這是他們相較於同行所必須展現的優勢；外科醫生則需要通過降低特定手術的併發症發生率來展現他們的專業度；而初級保健醫生則需要展現出他們更高的管理能力，確保更高比例的糖尿病患者得到良好的照顧。只要我們選擇正確的衡量標準，並且能夠明確界定“好”、“壞”和“一般”的含義，我們就能夠從數據中看出一些規律，幫助我們辨別醫生所提供的醫療服務的質量高低。

要討論什麼是好醫生這一問題，或許我們可以從這樣一個基本問題出發：如果醫生需要有多年的經驗才能磨鍊出高超的技術，那麼這是否意味着年長的醫生必然比年輕的醫生更優秀？

我們如果不考慮住院實習這一初始階段，僅從能夠獨立工作的年輕醫生和年長醫生的對比來看，就會形成兩種相互對立的觀點。一種觀點認為，醫生通過實踐積累經驗，因此擁有數十年實戰經驗的資深醫生應該比剛接受完培訓的年輕醫生更具優勢。另一種觀點則認為，由於住院醫師培訓是根據醫學研究的最新進展展開的，剛完成培訓不久的年輕醫生應該比年長的醫生更加熟悉最新的治療方法和技術，因此能夠為病人提供更好的治療服務（對年長的醫生來説，如果無法跟上不斷擴展的研究領域也是可以理解的，特別是在如今每年都有超過 100 萬篇生物醫學研究文章發表的情況下，想要時時刻刻掌握當前領域的最前沿技術非常具有挑戰性）。

在 2017 年的一項研究中，巴普、加州大學洛杉磯分校研究員津川友介以及哈佛大學的約瑟夫·紐豪斯、艾倫·扎斯拉夫斯基和丹尼爾·布盧門撒爾對內科醫生的年齡作用進行了研究。這些醫生被稱為住院醫生，因為他們主要負責治療住院病人，特別是因一些常見的急性病（如嚴重感染、器官衰竭、心臟病等）住院的患者。

除了能夠獲取大量數據，研究住院醫生還有另一個好處。一般而言，在醫療服務中，患者選擇醫生的標準通常包括牀邊態度、專業能力、反應速度以及一些難以準確描述的因素。因此，病情較為嚴重的患者可能更傾向於在門診選擇經驗豐富的醫生，認為他們能夠提供更加有效的治療。然而，如果這種情況發生，我們也可能會得出錯誤的結論，即年長、經驗豐富的醫生對患者的治療效果更差。實際上，這可能是因為這些醫生所治療的患者一開始就面臨更大的治療風險。

然而，住院病人的住院醫生並非由患者自行選擇，而是由當時值班表決定。這些值班醫生通常被分配到醫院的不同部門，每次值班可能長達一到兩週。由於專注於住院治療工作，住院醫生很快能夠掌握大量該領域的知識。這與門診治療是完全不同的。

對我們研究人員來説，這樣能夠非常方便地創建一系列自然實驗。住院病人被隨機分配給住院醫生，也就是説，患者由誰治療完全取決於入院時哪個住院醫生正好在值班。只要我們有足夠多的患者來代表各種不同的住院條件，那麼由不同住院醫生照顧的患者之間就可以相互作為對照。在這種情況下，患者之間的任何差異都可以歸因於住院醫生之間的差異。

利用醫療保險數據庫中 65 歲以上患者的信息以及包含醫生年齡的醫生數據庫，我們確定了 2011—2013 年間由約 1.9 萬名不同住院醫生管理的約73.7 萬例非選擇性住院患者。我們將這些患者根據接診醫生的年齡分為 4 組，分別為 40 歲以下、40~49歲、50~59 歲、60 歲及以上。

第一步，（讀到這裏你應該也能猜到我們首先需要做什麼了）我們需要比較 4 組病人的特徵。如果住院病人是隨機分配給醫生的，那麼無論醫生的年齡如何，各組的情況應該是相似的。事實也正是如此，在性別、年齡、種族、慢性病患病率和醫療補助資格（代表社會經濟地位）方面，這幾組患者的情況基本相同。因此，我們有理由認為，他們可以互為對照。

各組住院醫生的情況則有很大不同。年齡較大的醫生在完成住院醫師培訓後顯然擁有更多年的工作經驗，40 歲以下的醫生在完成培訓後平均擁有 4.9 年的工作經驗，而 60 歲及以上的醫生則平均擁有 28.6 年的工作經驗。此外，年齡較大的醫生中男性比例也更高，40 歲以下的醫生中男性佔比 61 %，而 60 歲及以上的醫生中男性佔比 84%。這也反映了近幾十年來醫療行業中性別構成的變化。同時，各組醫生治療的病人數量也存在差異。40 歲以下和 60 歲及以上的醫生治療的病人數量往往少於中間年齡組的醫生。數據並沒有告訴我們造成這些差異的原因，有可能是因為年輕的醫生正在接受更多的培訓或忙於照顧家庭，而年長的醫生臨近退休，所以這兩組醫生在醫院的工作班次都比較少。但無論如何，我們已經擁有了一個有效的自然實驗。

到目前為止，我們只完成了一半的工作。要回答年長醫生是否比年輕醫生更優秀的問題，我們需要明確在哪些方面他們更優秀。換句話説，我們需要確定一個衡量標準。對這些病情嚴重到需要住院的患者來説，衡量住院醫生水平的一個明顯標準就是患者死亡率。無論醫生是誰，都會有一定比例的住院患者存活或死亡。醫生的臨牀判斷、決策和技術能力對患者來説可能就是決定生死的因素。因此，我們可以將患者死亡率作為衡量醫生能力的一個標準。

因此，下一步是對比 4 個不同組別的死亡率，尤其是 30 天死亡率。在考慮了患者和醫生某些特徵差異的統計模型中，我們對比了同一家醫院中不同年齡醫生治療患者的結果，a 發現醫生年齡越大，患者的死亡率越高。具體來説，40 歲以下醫生組的患者死亡率為 10.8%，40~49 歲醫生組的患者死亡率為 11.1%，50~59 歲醫生組的患者死亡率為 11.3%，60 歲及以上醫生組的患者死亡率為 12.1%。也就是説，研究結果表明，如果由 60 歲及以上的醫生治療 1 000 位患者，那麼在他們的治療下死亡的患者中，有 13 名如果由 40 歲以下的醫生治療就可以倖存下來。

為了確保這些死亡率差異是由醫生年齡差異而非其他因素造成的，我們進行了一系列額外的分析。首先，年齡較大的醫生可能更傾向於治療本身死亡風險就較高的患者，因此我們剔除了因患癌症而住院的患者或已知處於生命末期且出院後接受臨終關懷的患者，重新進行了分析，以防止年齡較大的醫生對這些患者採取不同的護理方式，進而造成結果上的差異。其次，我們還對65~75 歲的患者進行了重新分析，因為相較於年紀更大的患者來説，這個年齡段的患者死亡風險一般較小。此外，我們還使用60 天和 90 天的死亡率重複了實驗，以防更長期的結果可能有所不同。然而，無論我們如何調整分析方法，不同年齡醫生組之間的患者死亡率模式始終保持不變。

醫生年齡與患者死亡率之間的關係似乎確鑿無疑。與經驗豐富的醫生相比，年輕醫生的治療效果更好。我們不得不好奇：為什麼會出現這樣的現象呢？

有兩種可能的解釋。一種可能是存在真正的年齡效應，即隨着年齡的增長，醫生的執業方式會發生改變，從而導致患者死亡率升高。年長的醫生可能因為過於相信自己的經驗，出現錨定偏差，從而錯過罕見病的診斷。另一種更有可能的情況是，年長醫生和年輕醫生在某些方面的做法有所不同，這僅僅是因為他們接受培訓的時間不同。如果年長醫生接受的培訓與年輕醫生相同，他們也會這樣做，反之亦然。醫生在醫療培訓期間會接觸到當代醫學思想，這些思想在他們的腦海中根深蒂固。因此，年輕醫生掌握的臨牀知識會更加與時俱進。如果年長的醫生沒有跟上研究和技術的最新進展，或者沒有遵循最新的指導方針，那麼他們提供的醫療服務就可能不如年輕的醫生。

數據只能告訴我們不同年齡段的醫生治療效果有哪些區別，卻不能回答為什麼會有這些區別，這個問題我們很難給出明確的答案。不過，我們還是能找到一些線索的。

醫生保持與時俱進的方法之一就是不斷地診治病人。病人帶着某項診斷來就診，可能會促使醫生查看針對該病症的最新研究、指南或建議。年長的醫生的患者死亡率之所以較高，並不是因為他們的年齡本身，而是因為之前所提到的——他們日常接診的病人數量相對較少。

為了確定是否存在這種情況，我們再次進行了數據分析，這次是根據年齡和病例量來對醫生進行分組。我們發現，“低診療量”醫生（在任何一年中接診患者數量都較少的醫生）中年齡較大的醫生的患者死亡率仍然較高。而對“中診療量”的醫生來説，這種模式則不那麼明顯。最後，在“高診療量”醫生中，這種模式完全消失了，各年齡段醫生的患者死亡率基本相似。

對於這樣的結果，我們的解讀是，總體而言，年長醫生的患者死亡率高於年輕醫生，但醫生年齡、病例量和患者死亡率之間似乎存在某種關係。實際上，只要醫生接診的病人數量足夠多，醫生的年齡就與他們提供的醫療服務無關。然而，當他們接診的患者數量不夠多時，相比之下，年輕同行的表現似乎更好。

這是否意味着，總的來説，年輕醫生比年長醫生“更好”？這項研究表明，如果“更好”的定義是住院醫生經手患者的 30 天死亡率更低，那麼我們不得不説，是的，年輕醫生的平均水平要比年長醫生的平均水平更高。

韋恩州立大學醫學院院長、資深醫生傑克·索貝爾對研究結果進行了深入反思。他認為：“隨着醫生年齡的增長，那些工作量大的醫生的技能或專業知識並沒有退步。對於中低診療量的醫生，他們可能只是經手的患者數量不夠多，因此不需要持續學習以跟上最新的醫學進展；也可能是這些醫生的知識水平本身就比較低，導致他們診治的患者數量較少。其中的因果關係尚不明確。並不是説 60 歲及以上的醫生臨牀技能退化了，他們只是對新方法不太熟悉。這正是年輕醫生的優勢所在，他們有更多機會接觸新技術和了解新藥物。”

儘管中低診療量的年長醫生平均患者死亡率較高，但這並不意味着沒有優秀的年長醫生或糟糕的年輕醫生。有些醫生的整體水平可能低於平均水平，但在特定疾病診療或特定患者羣體照護方面卻擁有超出平均水平的實力。患者和研究人員很難準確判斷每位醫生的實際能力。

對年長醫生而言，為了減輕病例量少帶來的不利影響，一個有效的方法是通過閲讀醫學期刊、參加繼續教育（部分這類活動是為了持續獲得委員會的認證）以及指導年輕醫生（常常可實現相互學習）來不斷更新知識。傑克·索貝爾每天都會閲讀醫學期刊，並時常與學生分享知識，從而保持敏鋭的洞察力。他表示：“我恰好熱衷於保持與時俱進，但這種情況並不普遍。”

到目前為止，我們主要討論了住院醫生，即專注於住院病人診斷和治療的內科醫生。然而，外科醫生除診斷技能外，還需要依賴經驗、肌肉記憶和技術能力。那麼，對外科醫生來説，情況又如何？隨着時間的推移，外科醫生是否會因為經驗的積累而表現得更出色？如果是這樣，年長的外科醫生是否就是最佳選擇？

或者，年輕的外科醫生由於接受最新技術培訓的時間更短、身體狀況更接近巔峯，是否能為病人帶來更好的治療效果？

我們（巴普，津川友介，哈佛大學的同事約翰·奧拉夫、丹尼爾·布盧門撒爾和托馬斯·蔡，加州大學舊金山分校的外科醫生温塔·梅赫松，以及阿希什·傑哈）試圖通過一項類似的研究找出答案。這次，我們調查了約 90 萬名有醫保數據的患者，他們接受了約 4.6 萬名不同年齡的外科醫生實施的普通非選擇性大手術（例如，緊急髖骨骨折手術或膽囊手術）。我們之所以選擇非選擇性手術，是因為在遇到緊急或突發問題時，患者並沒有選擇外科醫生的權力。就像住院時的情況一樣，他們最終會被隨機分配給當班的外科醫生。

和之前的研究一樣，我們將患者根據其接診外科醫生的年齡分為 4 組：40 歲以下、40~49 歲、50~59 歲以及 60 歲及以上。

各組患者的基本情況相似。然後，我們也同樣使用了一個綜合考慮了患者差異的統計模型，比較了同一醫院內不同年齡外科醫生治療患者的結果，計算出了調整後的術後 30 天死亡率。猜猜結果如何？

與住院醫生不同，外科醫生的水平似乎隨着年齡的增長逐漸提高。隨着年齡的增長，外科醫生的患者死亡率略有下降，並且在統計學上這種下降是顯著的。具體來説，40 歲以下的外科醫生的患者死亡率為 6.6%，40~49 歲的外科醫生的患者死亡率為6.5%，50~59 歲的外科醫生的患者死亡率為 6.4%，而 60 歲及以上的外科醫生的患者死亡率為 6.3%。

就像之前分析住院醫生一樣，我們根據外科醫生的手術量將其分為不同的組別，並重復進行分析。這次我們發現，在高手術量和中等手術量的外科醫生中，患者死亡率隨着手術量的增加而下降。然而，在低手術量的外科醫生中，我們並未發現這種關係。

顯然，住院醫生和外科醫生的情況有所不同。隨着住院醫生年齡的增長，他們的平均水平似乎越來越“差”，除非他們接診的病人數量足夠多。然而，對外科醫生來説，隨着年齡的增長，他們的平均水平似乎越來越“好”，除非他們接診的病人數量較少。

這是為什麼呢？住院醫生和外科醫生都是醫生，但他們的職責和工作內容存在顯著的差異。一般來説，住院醫生的主要任務是預防、診斷和治療急性和慢性醫療問題。為了做好這項工作，他們需要具備廣泛的工作知識，包括各種疾病機制和最佳治療方法。而外科醫生則主要負責對病人進行外科手術評估，為他們認為能夠從手術中獲益的病人進行手術，並在術後恢復期間對病人進行護理。雖然有些醫生可能會對這些簡化的定義提出異議，例如內科醫生也會負責實施手術，外科醫生也會負責診斷和治療疾病，但每項工作的重點必然是完全不同的。

對住院醫生來説，可能出現這樣一種情況，他們的經驗在增長，但他們對最新醫療知識的瞭解沒有隨之增長，而後者的重要性日益超過了前者。如果僅憑經驗就能提高醫療質量，我們預期低工作量的住院醫生會隨着年齡的增長而進步，但其進步的速度會比高工作量的住院醫生慢，因為他們接診的病人數量會隨着時間推移而減少。工作量大的住院醫生能夠隨着年齡的增長保持他們的技能，而工作量小的住院醫生似乎會喪失這些技能。因此，如果掌握最新醫學進展是決定住院醫生醫療質量的最重要因素，那麼這就能夠解釋上述現象。此外，對內科醫生來説，藥物是他們的主要工具，而由於新藥物的開發速度相對較快，所以接診大量病人是跟上時代步伐的好方法。

但外科醫生的情況有所不同。他們的許多技能都是在手術室中通過反覆實踐磨鍊出來的。在狹窄的空間和複雜的解剖環境中，外科醫生通過建立肌肉記憶來精進技術。他們會在技術問題發生之前進行預測，並根據以往的經驗制訂相應的計劃。因此，外科醫生的住院實習期通常比內科醫生長几年，這是為了確保他們在手術室有足夠的經驗來培養自己的技能。為了完成普通外科住院醫師培訓，外科醫生必須參與至少 850 例大型手術，其中必須有 85 例膽囊和膽道系統手術。雖然這乍一聽起來很多，但對一位外科醫生的整個職業生涯來説，他們可能要面對大量不同特徵、不同解剖情況和臨牀情況的病人，85 例手術僅能代表其中的一小部分。因此，提高膽囊手術技能的最好方法就是多做膽囊手術。

綜上所述，我們可以直觀地認為，只要外科醫生持續參與手術，他們的技術水平就會隨着年齡的增長而提高。隨着時間的推移，他們將掌握更多技術技能，學會如何最大程度地避免併發症，並選擇最佳手術策略。顯然，技術技能對手術效果至關重要。

我們綜合研究了住院醫生和外科醫生的整體情況，發現了年齡並不是一個可以輕易被忽視的因素。年齡對醫生的表現具有重要影響，但也不能單獨作為評估標準，還需綜合考慮其他因素。

遇到新醫生時，作為患者，我們該如何溝通交流呢？如果我們關心治療的質量，那麼在涉及醫生年齡的問題時，真正值得關注的問題並不是“你多大了”或者“你有多少年的從業經驗”。我們應該問的是：“你是否有豐富的經驗來診治像我這樣的患者”或者“你是如何跟進這一領域的最新學術研究的”。

在患者死亡率的研究中，我們有意忽略了外科醫生的一個重要特徵：性別。在 45 826 名外科醫生中，女性僅佔 10.1%。在40 歲以下的醫生中，女性佔 20.1%。而在 60 歲及以上的醫生中，女性僅佔 3.1%。總體而言，男性外科醫生和女性外科醫生的患者死亡率沒有差異。我們還觀察到，手術量越大與死亡率越低之間的關聯在男女外科醫生身上同樣存在。

除了技術技能，內科醫生還需要具備診斷和治療技能、與病人和其他醫療服務提供者溝通以及做出複雜決策的能力。那麼，不同性別的住院醫生是否同樣優秀？

在另一項研究中，我們（巴普、津川友介、阿希什·傑哈、約翰·奧拉夫、丹尼爾·布盧門撒爾和哈佛大學內科醫生兼政策研究員何塞·菲格羅亞）按照普通內科醫生的性別進行分組，對住院的醫療保險受保人進行了調查。除了觀察 30 天死亡率，我們還關注了再入院率。再入院率，即出院後 30 天內再次入院的比例，是衡量醫療質量的另一個常用指標。因為患者 30 天內再次入院治療往往意味着護理不力或住院期間出現了差錯。

在針對 150 多萬例住院病例的研究中，我們發現了 58 000多名不同醫生的記錄，其中女醫生佔比為 32.1%。女醫生平均比男醫生年輕 5 歲左右。

總體而言，在老年醫保患者中，有 11.3% 在住院 30 天內死亡。通過統計模型調整患者和醫生的差異後，我們發現女性內科醫生的患者死亡率為 11.1%，而男性內科醫生的患者死亡率為 11.5%。在再入院率方面，女性內科醫生的患者再入院率為15.0%，而男性內科醫生的患者再入院率則為 15.6%。

這些差異雖然看似微小，但實際上具有深遠的意義。從長遠的角度來看，每年有超過 1 000 萬的老年醫保患者因各種醫療狀況而住院。根據我們的研究，如果男性內科醫生的表現能達到女性同行的水平，那麼每年將能夠避免約 32 000 名住院患者的死亡。

為了更全面地瞭解我們所觀察到的現象，我們進一步進行了幾項分析。首先，我們專門針對住院醫生進行了重新評估，因為住院醫生只負責住院部的患者，而普通內科醫生需要同時處理住院和門診患者。然而，結果依然一致：女性住院醫生的患者死亡率低於男性住院醫生的患者死亡率。

接下來，我們對特定病症進行了深入研究。結果顯示，在治療膿毒症、肺炎、腎衰竭和心律失常時，女性內科醫生的患者死亡率低於男性。然而，對於其他病症，如心力衰竭、尿路感染、慢性阻塞性肺病惡化以及胃腸出血，男女內科醫生的患者死亡率之間並沒有明顯差異。

利用數據庫中的診斷結果，我們將患者按病情嚴重程度分為5 組，以觀察男女內科醫生之間的差異是否與患者的總體死亡風險高低有關。結果發現：無論病人的病情如何，女性內科醫生的患者死亡率和再入院率都較低。

因此，從研究結果看，在由內科醫生治療的住院患者的死亡率和再入院率方面，平均而言，女醫生表現比男醫生更出色。雖然這一模式並不適用於每一位患者，但這些差異足以表明，從宏觀角度看，女性內科醫生在診治患者方面採取了與男性不同且有益於患者的方式。

過去幾十年來的研究顯示，女性內科醫生與男性內科醫生相比，更能為患者提供醫療指南推薦的護理，比如在糖尿病、心力衰竭、健康飲食和體重管理等方面。一項研究還發現，女性初級保健醫生經手的患者之後較少需要緊急護理或住院治療，不過這並不一定意味着整體死亡率或醫療費用的降低。

我們不禁好奇：女醫生究竟做了哪些男醫生沒有做的事情？要回答這個問題並不容易，因為很難精確衡量醫生在和患者一對一互動中的細微差異。然而，不斷發展的科學研究為我們揭示了一些線索，讓我們對診室內和患者牀邊的真實情況能夠有了更深入的理解。

首先，女醫生似乎在與患者溝通上花費了更多的時間。一項研究使用了 2017 年的電子健康記錄數據，涉及超過 2 400 萬次初級保健就診次數。結果顯示，女性初級保健醫生平均接診次數比男性同事少 10.8%。然而，在一年中，女醫生在病人身上花費的總時間卻更多，這意味着她們每次接診病人的時間更長。

此外，醫生和患者之間的互動方式也存在差異。女醫生通常會花費更多的時間與患者建立合作關係，關注患者的情緒，併為患者提供健康生活方面的建議。與男醫生的患者相比，女醫生的患者會更積極地參與自身的健康護理和健康決策。雖然建立夥伴關係與死亡率之間的聯繫可能並不明顯，但醫患之間的信任和相互理解是促使患者採取健康行為的關鍵因素，例如服用新藥、接受乳房X 線檢查或減肥。

解讀這些研究的挑戰在於如何正確處理這些信息。如果女性內科醫生通常花費更多時間與患者相處，並最終導致較低的死亡率，那麼是否可以讓男性內科醫生也花費更多時間與患者相處，從而產生相同的結果？另外，如果女性內科醫生在患者身上花費的時間減少，那麼她們的患者死亡率結果是否會變差？

自然實驗（截至目前）所能提供的信息有限，但我們所瞭解到的並不僅僅侷限於醫生所花費的時間。一項針對產科醫生產前檢查工作的小型研究表明，男性產科醫生在孕婦身上花費的時間更多，他們更注重確保自己理解孕婦的身體情況，並對孕婦表現出了更多的關心。

儘管如此，孕婦們還是對女性產科醫生的滿意度更高。雖然女性產科醫生與孕婦相處的時間相對較少，但在就診過程中，她們更注重與孕婦進行情感交流。

對孕婦來説，擁有一個性別與自己相同的醫生可能有着一些重要但難以準確測量的好處。即使部分女醫生沒有懷孕的親身經歷，她們也似乎能夠更好地理解孕婦所經歷的一切。關於性別一致性（醫生和患者性別相同）的研究還發現，在醫學的其他領域，性別一致性可能也發揮着一定作用。在安大略省進行的一項覆蓋 21 種不同手術的大型研究中，患者與醫生的性別一致性與降低死亡率和併發症風險有關，這在女性患者中的表現更明顯。

此外，性別一致性還有助於提升多種疾病的醫療質量，包括慢性疾病管理、預防保健以及急性心臟病發作的護理。

實際上，我們並未完全瞭解男醫生和女醫生在照顧患者方面的所有差異。但我們已經瞭解到女醫生面臨着一系列男醫生未曾經歷的挑戰，而有證據表明，在許多情況下，她們為患者帶來了更好的治療效果。因此，解決醫學中的性別不平等問題顯得尤為迫切。

到目前為止，我們探討了醫生作為個體所固有的特質，如年齡、性別、社會背景（編注：出於篇幅考慮，上文刪除了討論醫生與患者的種族和文化一致性的內容），這些特質似乎會對醫生的行醫方式產生一定的影響。然而，許多患者在尋找“最好的”醫生時，可能不會特別關注這些個人特徵，而會更在意醫生的培訓背景和專業經驗。患者可能會想知道，這位醫生是否畢業於名牌醫學院？他們是否在頂級醫院接受過住院醫師或研究員的培訓？

從邏輯上講，如果一所醫學院或醫院比另一所更優秀，那麼在這所醫學院或醫院接受培訓的醫生通常也會更優秀。這是因為享有盛譽的醫學院有更多的申請者，它們有特權，可以選擇只接受最優秀的學生。同時，指導這些未來醫生的教師團隊也是特別出色的教育者，掌握着更多的資源。

但這些都是猜測。我們想準確地知道，“更好”的學校是否真的能夠培養出更好的醫生？

讓我們再來聊聊研究住院醫生質量的自然實驗。我們（巴普、津川友介、丹尼爾·布盧門撒爾、阿希什·傑哈和約翰·奧拉夫）採用了與之前類似的方法，對大約 100 萬名因急症住院的醫療保險患者進行了調查，3 萬多名不同的住院醫生為這些患者提供了診療服務。這一次，我們同時調查了這些醫生畢業的醫學院和《美國新聞與世界報道》對這些學校的排名。《美國新聞與世界報道》以兩種不同的方式對醫學院進行排名：一種是考慮醫學院的資金和生產力的“研究排名”，另一種是考慮畢業生從事初級醫療專科（家庭醫學、兒科和內科）人數的“臨牀排名”。

我們採用了與先前類似的方法，根據《美國新聞與世界報道》的醫學院排名，將患者劃分成 5 個不同的組。這些組分別是由畢業於排名前 10、11~20、21~30、31~40 以及 41 及以後的醫學院的醫生治療的患者。在5 個組裏，我們再次統計了患者的30 天死亡率。在基礎特徵上，各組患者之間不存在顯著的差異。

同時，通過統計手段，我們消除了畢業於頂尖醫學院的醫生更有可能在更好的醫院實踐而引入的數據偏差，比較了同一醫院中不同醫生經手的患者結果。那麼，我們發現了怎樣的結果呢？

無論是根據“研究排名”還是“臨牀排名”進行分組，各組由畢業於不同排名醫學院的醫生診治的患者 30 天死亡率均無顯著差異。

為什麼會這樣？雖然數據並不能給我們答案，但我們不難想到一些潛在的解釋。有時候，即使一個人在知名學府接受過教育（他可能會經常提及這一點），在實際工作中其教育背景的優勢也無法被充分發揮出來。在商業或藝術領域，有些人可能沒有接受過正規教育和培訓，卻能夠取得傑出的成就。

當然，有資格參與這項研究的醫生必須通過一些重要的關卡。他們必須完成醫學院的學業，接受住院醫師的培訓，並通過執業醫師考試。如果這些入門標準足夠嚴格，那麼醫學教育中的微小差別將變得微不足道——至少在以上這些教育差異與患者治療結果相關的方面是如此。

值得注意的是，醫學院的排名方法也存在爭議。《美國新聞與世界報道》目前的排名系統包括醫學院的聲譽、住院醫師培訓項目主任對畢業生質量的評價、平均標準化考試成績、畢業生的大學成績等。這些指標並不一定能準確反映醫學教育的質量，而且容易產生一系列偏見。然而，只要這些排名能夠對患者、醫學生和醫生產生影響，它們就會對醫療服務產生一定的影響。

當然，並不是所有在美國行醫的醫生都畢業於被《美國新聞與世界報道》列入排名的美國醫學院。據估計，截至 2016 年，有 29.1% 的美國醫生不是在美國出生的，其中 6.9% 不是美國公民。移民到美國的醫生在行醫之前要經歷比美國醫學院畢業生更多的關卡。首先，他們需要花時間熟悉複雜的美國醫療系統。其次，他們即使在原籍國完成了住院醫師培訓項目並獲得了執業資格，也必須在北美完成另一個住院醫師培訓項目。他們必須通過與美國受訓醫生相同的執業資格考試，還要通過額外的英語水平測試，而且還需要申請所在州的執業資格，許多州對培訓和經驗有更高的要求。這意味着，雖然大多數移民醫生的病人從未聽説過這些醫生就讀的醫學院，但移民醫生往往擁有多年的培訓經歷和經驗，超過了一般美國醫學院畢業生的水平。

考慮到這種情況在美國醫療保健系統中普遍存在，我們不禁要問，國際學校畢業的醫生如何與美國學校畢業的醫生競爭？

我們（巴普、津川友介、約翰·奧拉夫和阿希什·傑哈）調查了約 4.4 萬名內科醫生治療的約 120萬例醫療保險住院病例，其中 44.3% 的醫生是國際醫學院畢業生（後文中的國內畢業生指的是美國國內畢業生）。通過使用與之前類似的統計模型，我們發現國際畢業生的患者 30 天死亡率為 11.2%，而國內畢業生的患者30 天死亡率為 11.6%。0.4 個百分點的絕對差異與男女內科醫生之間的差異大致相同。換句話説，如果國內畢業生的治療效果與國際畢業生相似，那麼每年住院的醫保病例中的死亡病例可能會減少數千例。

為什麼在國外接受培訓的內科醫生的患者 30 天死亡率會比國內畢業生低？實際上，許多在國外學習的內科醫生會經歷兩次住院醫師培訓—— 一次在本國，另一次在美國，因此他們能夠獲得額外的經驗和指導。更重要的是，由於國際醫學畢業生的簽證數量有限，住院醫師培訓項目只能從世界各地挑選最優秀的申請者。因此，國際畢業生通常具有更高的學術水平和更強的實踐能力。此外，由於簽證身份可能取決於他們的就業情況，國際畢業生可能會更加努力地工作，以緊跟最新的發展動態並達到更高的水平。

現在你已經瞭解了上述關於醫生特徵的研究，我們來做個小練習。想象一下，你因為肺炎住進了醫院，即將第一次見到你的主管醫生。你希望哪位醫生來為你診治呢？你希望你的醫生是 50 多歲、滿頭白髮的人，還是 30 多歲、剛規培完沒幾年的人呢？你更願意看到一個男醫生還是一個女醫生？如果你們有共同的社會背景，你會更信任你的醫生嗎？你會更希望你的醫生畢業於哈佛大學醫學院嗎？或至少是畢業於一所美國的醫學院？還是覺得培訓證書並不重要？

實際上，當我們回答這些問題時，答案往往與之前的數據並不完全一致。正如《英國醫學雜誌》收到的眾多讀者來信所顯示的，我們大多數人都期望能夠遇到一位知識豐富、富有同情心、善於溝通並且值得信賴的醫生來為我們提供醫療服務。然而，在查看網上的醫生簡介時，我們往往無法獲得這些關鍵信息。因此，我們不可避免地會帶着一些先入為主的觀念來理解什麼是好醫生。這些觀念可能源於我們的成長經歷、文化背景、個人經驗、偏見，甚至是我們從電視上看到的醫生形象。

我們的直覺可能會引導我們找到最適合自己的醫生。然而，這些研究表明，有時候直覺也會誤導我們。當然，我們並不是要建議患者在就醫時要求將男醫生替換為女醫生，將年輕醫生替換為年長醫生，或者將國內畢業的醫生替換為接受過國際培訓的醫生。但我們希望本章的研究能夠為你提供有益的見解，也希望這些研究能夠讓你在遇到新醫生時更加關注對方留給你的微妙印象。

作者簡介

阿努帕姆· 耶納（ Anupam Jena），哈佛大學醫學院約瑟夫· P.紐豪斯教授、 醫學博士、 經濟學家， 《貝克爾醫院評論》 評選的“ 100 位健康護理領域的偉大領導者” 之一， 他還主持了一檔名為“魔鬼經濟學” （ Freakonomics） 播客， 幫助患者和聽眾瞭解健康護理的隱藏面， 做出最佳的醫療決策。

克里斯托弗· 沃舍姆（ Christopher Worsham），哈佛大學研究員、 醫學博士、 馬薩諸塞州總醫院肺科醫生和重症監護醫師。 他的研究成果經常發表在《新英格蘭醫學雜誌》 《美國醫學會雜誌》 《英國醫學雜誌》 《紐約時報》《華爾街日報》 《華盛頓郵報》 等學術期刊和大眾媒體上。

本文經授權摘編自《醫學的隨機行為：影響醫生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》（中信出版集團，2025年4月），受篇幅所限，有部分刪節。

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