旅途突發疾病十天後去世，保險公司以“已過期限”拒賠敗訴

退休老人跟團旅遊返程時突發重病，10天后去世，保險公司以“超過7天的期限”為由拒絕賠償——江蘇法院網日前披露一起保險責任糾紛案情，保險公司被判承擔賠付義務。

2023年10月，63歲的鎮江市民狄某（化名）報名參加陝西七日遊，由旅行社代為在某保險公司投保《團體旅行意外傷害險》。返程時，狄某在鎮江火車站出站口突然嚴重不適，喪失意識，被送醫搶救。入院10天后，狄某仍深度昏迷，家屬決定放棄治療，出院當天狄某死亡，死亡醫學證明（推斷）書載明死因為腦梗死。此後，家屬訴至潤州區法院，請求判令保險公司支付保險賠償金等8.15萬元。

審理中，保險公司辯稱，根據保險條款，被保險人於旅行期間突發急性病，7日內因該急性病身故的，保險公司按合同支付突發急性病身故保險金，狄某從突發疾病到身故達10天，保險公司不承擔保險責任。

潤州法院審理認為，旅行意外傷害保險的保險責任包括旅行意外傷害、旅行意外醫療、突發急性病身故、旅行突發急性病醫療、猝死、交通工具意外傷害、旅行意外住院津貼、突發急性病住院津貼等，導致狄某死亡的原因是缺氧缺血性腦病和呼吸、心跳驟停，符合突發急性病導致身故的情形。對疾病的治療有持續性、連貫性，保險責任的賠付核定條件之一是以保險事故發生時間進行判斷，死亡是保險事故的後果，不應以損失終結或人身死亡的時間點作為保險期間的判斷依據。狄某在保險期間突發急病，即便人身傷亡發生在期滿後，由於損失和保險事故之間存在直接因果關係，保險公司應承擔賠付義務，判決保險公司賠付急性病身故險保險金8萬元、急性病住院津貼1500元。

法官表示，保險合同的訂立、交付必須依法依規進行。保險條款具有格式合同性質，向投保人交付保險條款是法院認定保險責任範圍、免責條款效力的前提。保險人單方面任意對保險責任作出的限制性規定主張對被保險人不產生法律約束力。合同交付時，保險人應向投保人明確説明內容，對免責條款應予特別提示並解釋説明，否則不能免除賠償責任。

同時，保險人對被保險人在保險事故發生後限定時間內的傷亡給付保險金的條款，在排除不可控因素介入死亡結果、避免被保險人過度醫療等方面有一定合理性，但有時拒賠會導致被保險人合理的保險利益受損，存在誘發被保險人難以獲得積極有效治療的潛在道德風險，保險公司須充分認識保險防範、化解風險的功能，不能逃避責任。