北方朔風：抗生素、鎮痛藥、激素，小診所藥物濫用情況嚴重嗎？

【文/觀察者網專欄作者 北方朔風】

“不用去醫院，門口診所就挺好的，在這裏開十幾年了，人都熟了。”

經常勸家人去醫院的你，是不是經常會聽到上面這句話？即使在當下，分佈在各地的小診所依然在我國醫療服務之中佔據着重要位置。特別是在年齡大一些的人的記憶之中，這些小診所往往是藥到病除。

但是同時，這些小診所也常常捲入一些負面輿情之中，比如説使用藥物不當或是劑量過大等問題，時常會引發討論。這些頗有矛盾的印象，實際上都説明了同一件事情，都是我國醫療系統發展變遷的投影。

客觀來説，如今國內大多數小診所，已經沒有當年那麼繁榮了，這是因為社會醫療資源的增多，很多人看病相對會選擇較大的醫療機構，無論是私立還是公立，似乎更大更值得信任，就算是在基層，也更偏向於選擇更加正規的基層醫療機構，畢竟如今基層醫療機構在大多數鄉村都有了比較高的覆蓋率。選擇小診所往往是因為方便，比如説離家近人又熟的小診所，而較大的醫療機構比較遠，還經常需要排隊等候。

圖片來源：統計信息中心

從正規化的角度來説，無論是官方還是筆者個人，都希望基層醫療機構正規化，部分小診所在醫療正規化上，確實有不足之處。但正如之前所説的，僅僅是圖一個方便，就能證明國內各個小診所依然有很大的市場，依然會在我國基層醫療結構之中扮演關鍵的作用。看病的便利是居民非常現實的需求，而我國也確實需要更多的基層醫療衞生力量。

而之所以部分小診所會面對輿論爭議，很大程度也是沒有扮演好在基層醫療的角色。我們都知道，人大多數生的病都是小病，而在分級診療的構架裏，基層醫療機構的作用，第一是處理好這些小病，不給上級醫療系統增加壓力；第二是識別出來那些他們沒有能力處理的疾病，在基本診療之後，轉交給上級醫院。而小診所陷入的負面輿情，往往就是這兩個職能沒有做好。要麼是在治療一些常見病的時候，診療不規範，開藥過猛，被人質疑；要麼就是他們實際上沒法處理的疾病，沒有正確進行識別判斷，導致病情爆發造成嚴重後果。

其實大醫院裏也常有後者這種類似情況，尤其是涉及到心血管問題，即使有胸痛中心這樣的機構，也時常因為疾病的快速進展，而沒來得及進行診斷和干預。這是疾病與人體生理結構所決定的，指望基層醫院的人員與設備水平做好這一點，實在是勉為其難了。

但是我們之所以批評部分小診所在這個過程之中不正規，不是因為他們沒有及時干預，而是在於他們在診療的過程之中，沒有考慮到某些症狀可能是危險的前兆，沒有把急症和小病區分的意識。正規的醫療機構，面對心血管急症，很多時候可能來不及進行系統診斷，但是隻從基本表現，就可以分析出來危險性。

而小診所在這方面的缺陷，除了檢查和治療設備缺乏之外，還在於小診所的醫療從業者的知識結構，往往有一些缺陷，面對自己能力之外的情況，缺乏處理能力，而小診所往往需要處理的病人，很多時候又不分科室。這也沒有辦法，小診所不可能有系統的人才培養機制，而願意來小診所的醫務工作者，因為待遇的關係，往往水平良莠不齊，這顯然是不利於正規化的。

但是在某些常見的小疾病上，部分小診所的處理能力是不亞於大醫院的。原因也不復雜，醫學説到底是一門經驗科學，需要的是積累經驗，如果你數十年如一日地處理一小類醫學問題，即使你的知識結構不夠新，但積累的醫學經驗總歸是很強的。實際上很多小診所，往往是靠一個或者是幾個堅持了很多年的老醫生維持着，這些小診所在特定方面保持了一定的特色，這也是部分人腦海裏有些小診所水平堪比大醫院的印象來源。

而大醫院的醫生要處理很多不同的問題，專精的領域往往也是更復雜的疾病，在某些常見病上的處理水平，積累的經驗並沒有那麼多。實際上這也是分級診療的意義所在，如果大型醫院的資源主要用來處理這些一些極度常見的小病上面，這無疑是社會資源的浪費。

但是即便如此，小診所的問題依然是存在的。即使是在有系統人才培養體系與知識更新體系的大醫院裏邊，筆者也聽説過某些功勳卓著的醫學老前輩們，他們可能看不慣核磁共振的片子，或是用不慣腔鏡和手術機器人。這並不是他們的錯誤，畢竟人一輩子擅長學習新事物的時間實際上是很有限的，指望老人學習這些，多多少少是強人所難。

而有人才梯隊的大醫院，可以靠年輕一代的醫務工作者，來掌握這些新的診療方法。對於公立醫療系統的基層社區醫療中心，雖然人才也不如大醫院，但是多多少少也是按着指南去更新一些診療方法的。而這些對於小診所來説，就很不現實了。過去積累的診療經驗，往往會成為新時代的問題，經驗並不是總能解決問題——而這正是很多小診所診療不正規的來源。

社區醫生在為居民看診新華社

如果列舉一下小診所哪些用藥不正規，最主要的大概有三類，抗生素、解熱鎮痛藥還有激素。但是有一個非常矛盾的事實在於，這三類藥物的不恰當使用，有的時候會給人一種體感，那就是自己的疾病好轉地更快了，這也導致了某種小診所藥到病除的錯誤印象。不過這三類用藥不正規，倒也是有原因的，並不是單純歸結於水平低下就能説清楚的。

我們每天都能看到很多新藥正在研發，不過大多數新藥似乎着重在某些複雜的病症上面，針對常見病的用藥並不是重點，這是利益導向的問題。不過嚴格來説，針對常見病的藥物和用法，實際上還是有些新東西的，不過重點並不在於效果更強，而在於更加安全，畢竟這是常見病，安全性是很重要的，效果反而是其次了。

就以抗生素為例，一些曾經常用的抗生素實際上有些很麻煩的問題，比如説慶大黴素會影響聽力，四環素類會影響牙齒和骨骼，而氯黴素有小概率會帶來很複雜的血液系統問題，磺胺類有可能影響腎臟。因而在當下有更多選擇的情況下，我們儘可能還是會選擇副作用小的抗生素。

同時，因為抗生素的特性，需要按照規章使用，避免抗藥性細菌的蔓延，我國醫療主管部門就出台了多條政策指南來規範抗生素的使用。而相當有趣的是，當我們臨牀上遇到一些多重抗藥的細菌感染時，往往會嘗試使用一些老的抗生素，有的時候會有奇效。而部分小診所的抗生素使用，往往會因為劑量過大，落後於指南，或是在不該用抗生素的情況下用抗生素。

抗生素使用的正規化，實際上是我國醫療進步的縮影。在這個過程中，只批評小診所是不準確的。要知道我國能有條件“濫用”抗生素，也不過是最近四十來年的事情，當年使用那些有複雜副作用的抗生素，是因為它們確實對於我國的衞生健康事業起到了貢獻，而某些不正規的抗生素使用習慣，也是出於現實的診療需求所導致。

當然，這和當下我們需要規範化抗生素使用並不矛盾，而這就需要各方面的更新，自然包括知識結構。筆者的長輩也算是在大醫院工作多年，但是筆者小時候拉肚子，有時還會給筆者喝慶大黴素注射液，好在並沒有導致什麼副作用。現在仔細想一想，口服注射液的吸收率是很低的，所以大概率既沒有什麼治療效果，也不會導致副作用。但是既然老一輩醫學工作者都會有這方面的錯誤，那麼缺乏人才梯隊和知識更新能力的小診所，在抗生素的使用上有時候不合規，也就不奇怪了。

至於解熱鎮痛藥的使用，這個問題其實一點也不中國，或者説西方國家這方面的問題比中國嚴重得多。不過既然國內的醫療環境存在這個問題，所以我們還是要理應討論一下。

解熱止痛藥，也就是我們常用的布洛芬、撲熱息痛、阿司匹林之類的藥物。它們可以止痛退燒，根據藥物類型的不同，強弱有所差異。不得不承認的是，這些藥物對於常見的頭疼腦熱很好用，可以快速緩解症狀，從體感來説，確實很類似於某種萬靈藥。

但需要説明的是，緩解症狀並不代表治癒了疾病，而這類藥物雖然毒性不算嚴重，但是不規範的使用，依然有可能導致消化道出血或者肝腎毒性。如果搜索一下，我們能看到不少兒童因為使用解熱鎮痛藥不規範而中毒的新聞。客觀來説，小診所這方面的使用規範是差一些，而一些副作用較大的解熱止痛藥物，比如説安乃近，也已經被淘汰出了臨牀。

不過總的來説，國內這方面已經算是不嚴重了，關注一下社交媒體我們就會發現，隔三差五出現的某某國外神藥，往往是有大劑量的解熱鎮痛藥，有的直接放進軟糖裏邊。在美國，撲熱息痛和布洛芬包裝甚至有一瓶兩千片裝的。另外，美國有一種病叫“解熱鎮痛藥腎炎”，是需要總共吃了幾公斤才有可能發生的，由此可想而知這類藥物在西方國家的濫用程度。

美國超市的布洛芬網絡圖片

激素的話，則是另一種問題了。激素這個詞語本意指的東西可就多了，包括人體之內分泌的多種負責調節機體功能的物質，即便只考慮醫學上使用的，數量也不少，幾十類還是有的。不過在我們的一般語境中，我們討論的往往是糖皮質激素。這類藥物不僅是濫用的高發區，還是少數無良診所用來偽裝成“神藥”的主要成分。

為什麼這類藥物有這樣的效果呢？因為糖皮質激素可以抑制炎症與免疫反應，而人體很多疾病的症狀，實際上是自身免疫系統工作帶來的，所以抑制免疫反應與炎症，從體感上確實會帶來改善，而如果針對諸如強直性脊柱炎、銀屑病這樣的自身免疫疾病，激素的使用也確實可以暫時抑制自身免疫活動。因為這樣的特性，糖皮質激素在治療很多疾病上都有看起來神奇的作用。

但是説到底這個世界上並不存在神藥，面對感染性疾病，激素可以緩解症狀，但是並不能抑制感染，甚至可能會加重感染本身，所以在臨牀上救治複雜感染的時候，糖皮質激素的使用，是綜合療法的一部分，而非單獨存在；而對於自身免疫性疾病，激素雖然是治療關鍵的一環，但是如何控制激素的量，減少長期副作用，也是十分關鍵的。

激素治療的長期副作用是複雜且嚴重的，這絕對不是用來加在某種神藥裏邊騙人的。遺憾的是，小診所同樣是這方面問題的高發區，不過這同樣也是歷史遺留問題，曾經的激素類藥物，確實被廣泛使用，不過如今在大醫院已經規範很多了。

正如文章多次強調的，問題的關鍵不在於一兩個藥物的使用，而在於醫療的正規化。除了診療設備之外，還有人員能力與知識結構的更新，一些過去時代的老經驗，還在部分小診所身上保留着，這些老經驗曾經幫助我們解決了很多醫療衞生問題，但是如今，已經到了需要調整的時候，我們大可不必對這些問題採取吃飽了就罵孃的態度，而是要意識到時代變遷，技術進步帶來的新問題。而這些問題，靠小診所們自己的力量是不容易去克服的。

解決路徑或許有兩個，一個是國家推進的分級診療與基層醫療建設，在正規化與人才梯隊構建上，或許也可以對小診所進行覆蓋，當然這並不容易，畢竟即使已經有了很多成績，基層醫療建設依然面臨着很複雜的挑戰與難題，絕不是一朝一夕能搞定的。

另外一個方向來自於私營醫療，未來私營醫療正規化之後，小診所很有可能也會成為他們的一個發力點，很多小診所有可能被收購或是加盟，通過整體的醫療集團進行整合，推動小診所的正規化。當然，我國的醫療集團對這方面顯然也不是很有經驗，依然需要更多的實踐。

在城市與鄉村的角落之中，小診所正是我國醫療衞生事業發展的縮影，在未來，他們依然會扮演關鍵的角色。相信這些問題，終究只是暫時的，相信醫療衞生事業的進步，不會落下這些小診所。

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