北方朔風：不會真有人以為特朗普想降低美國藥品價格吧？

【文/觀察者網專欄作者 北方朔風】

就在全球目光聚焦在中美貿易談判及特朗普中東之行時，特朗普在國內也沒閒着。

當地時間5月12日，特朗普簽署了一項行政命令，要求製藥商將美國的藥物價格降低到OECD國家之中最低的水平，也就是所謂的“最惠國”待遇。

這一動作着實不小，不過歐美的醫藥股大多倒沒有下跌，反而上漲不少。很多專家也做出了判斷，認為特朗普這一政策究竟能否降低藥價，還有相當多的變數。

5月12日，美國總統特朗普在記者會上，宣佈降低美國藥價的措施。一旁是衞生部長小肯尼迪（右）與美國國家衞生研究院（NIH）院長巴塔查里亞。法新社

美國醫療技術無疑是最為先進的，但是美國人民享受到的醫療成本卻十分高昂；甚至可以説，醫療問題是美國最為主要的社會問題之一。

這一點是跨越黨派的共識，對此最近的三位美國總統都做了些事情，奧巴馬提出了新的醫保制度，但最終落地的效果不算理想；拜登在削減通貨膨脹法案中要求降低少部分常用藥價格，但影響不算大。

而這次提出的最惠國待遇，其實也不是特朗普第一次提出了。2020年的時候，特朗普政府就提出過類似的方案，但是因為美國藥品研究和製造商協會（PhRMA）的起訴，所以這一方案被暫停了下去。

也因此，大家對這次特朗普的方案能否明顯降低美國人民的藥價也是持懷疑態度的。

首先是特朗普自己對這一政策的持續關注度能持續多久？眾所周知，這位美國總統對很多政策的態度往往反覆無常，遇到困難後就縮回去，或是提出之後就不再關注。而美國的醫藥價格問題，顯然不是一個行政命令就能解決的問題，需要後續大量的關注和規劃。特朗普在這方面的做事習慣和既往表現，讓歐美醫藥業界和分析人士對該政策將如何落地表示懷疑。

拋開特朗普個人的層面，這一行政命令的可執行性，也依然存在太多的、變數。

這條行政命令只是要求藥企把價格降低到最惠國水平，但對於如何執行、如果有企業違背了該怎麼辦等等問題，完全沒有標註出來。特朗普在發佈會上説是要打擊中間商，但具體怎麼打擊，壓根沒有提出來。這不僅給各路企業很大的鑽空子空間，對行政人員來説，究竟該怎麼做，也無疑是個挑戰。

按照美國當下的醫藥系統，高昂的藥價中，有很多並非是給藥企的，而是給藥房、保險公司和醫藥福利管理組織的，這一比例有時可以達到50%，這是美國醫藥高度市場化的結果。這些組織對美國藥物的流動、醫保的結算有着很大的影響力，只要他們願意，對這一政令造成阻礙並不困難。比如保險和藥房組織，可以把這部分費用轉化成為某種“服務費”，而非藥價本身。但目前為止，我們並沒有看到特朗普團隊有什麼系統性的計劃。

在大多數情況下，美國人的藥物支付費用要高於其他國家。美國同種品牌藥品的價格平均高出其他國家的344%。Nicole Bean for BioSpace

理論上來説，特朗普可以通過行政力量，直接控制美國官方的醫保系統，但是在美國，商業醫保的規模十分巨大，特朗普的想法很難有立竿見影的效果。同時，即使是美國官方的醫保系統，結算過程中也存在着大量法律門道，美國的醫藥相關組織並不需要直接和特朗普對抗，通過法律手段就可以極大延遲特朗普醫改的計劃。

不得不説，特朗普的這一計劃確實保持了他一向的風格，但世界上很多複雜問題，並非靠簡單的命令就能解決。這裏，我們不妨和中國的集採政策做個對比。

中國的集採政策首先從部分地區試點開始，然後在全國推行，每一輪都要進行談判，一次也只談判一部分的藥物，有的時候能談成，有的時候部分藥物也會有談不下來的情況。而這一政策，是在我國藥物與醫療器械國產化有所成就的基礎上進行的，也是在我國醫保結算以國家醫保佔絕對主力的情況下進行的，這一工作從論證階段到現在，已經進行了十年有餘。應該説確實有了不少成就，但也面臨着很多問題，新問題舊問題都有，有的還成了輿論熱點，而其中部分問題，真的不太好解決。

對比之下，特朗普的想法完全是一拍腦袋，相信只要自己想，就什麼都能解決，這很難讓人不懷疑。

醫療衞生問題，無疑是當下各國社會的重點問題，醫藥問題的背後，是多個複雜問題的集合，想要快刀斬亂麻的情緒可以理解，但當我們面對多個問題的集合時，總是沒有那麼容易解決的。單是特朗普的行政令中，就可以分解出來多個問題。

在特朗普的發言裏，提到藥企以研發成本為理由，制定了高昂的藥價，他認為這是不成立的，應該讓其他國家承擔更多的費用，某種程度這反而成為了利好藥企的理由。這背後的邏輯無疑是十分有趣的，西方國家的藥物價格普遍比較貴，但沒有一家貴成美國這樣的，原因在於大多數西方國家都有一些議價制度去控制藥價，國內集採製度的靈感也是從這裏學來的。

長期以來，美國最為市場化的醫療制度被認為是創新的動力，畢竟在資本運行的規則之下，超額利潤無疑是最主要的創新動力。而這一創新的成本，客觀來説也確實是美國人承擔得多一些，畢竟美國的藥價也是全球第一。面對這個問題，特朗普的解決方案，是讓其他國家多承擔一些，這和他一直以來的觀點一致——他覺得全球化之中，美國人是吃虧的，其他國家都是佔便宜的。

不可否認，製藥行業確實屬於全球化程度極高的產業，但美國真的在這個過程中吃虧了嗎？情況恐怕並非如此。醫藥國際化的典型表現形式包括，歐美大量原料藥來自於中國，同時大量分子和細胞階段的研發，也外包到了中國。這些企業為什麼會這麼做呢？當然是因為中國的原料藥性價比高，而在研發成本上，中國的研發成本更低。在美國醫藥的暴利之中，我國的底層配套產業，只能賺一點零頭。

好在和其他領域一樣，中國醫藥也從底層的配套，開始往上游前進，這一產業升級的過程是很明顯的。但問題在於，美國顯然不願意看到這一步。

在本次降藥價之前，特朗普團隊就對進口藥品、尤其是中國藥品提出了232調查，希望對進口藥品形成壁壘。同時，在2020年阻止了特朗普最惠藥價的美國藥品研究和製造商協會（PhRMA），針對這次發表的聲明也非常意味深長，在支持特朗普政策的同時，明確表示不應依賴中國的藥品，更不應該學習中國的藥品定價制度——之前美國業界有人擔心，特朗普會為了降藥價，大幅度進口中國藥品。但我看這是把特朗普想得太好了，覺得他是真心為了降低藥價。特朗普更大程度上恐怕是為了省錢，把省下來的錢，用到給富人減税上去，至於底層人民是否真的得到了實惠，反而是次要的。美國這種一邊擔心中國原料藥危害美國國家安全，一邊覺得美國藥物成本太高的矛盾心態，或許也是特朗普當下政策原因吧。

從原料藥到成品藥，雖然技術上差別有限，但是代表着更多的利潤，也代表着產業升級。對於這一點，特朗普和美國醫藥聯合體是有絕對共識的，他們都不希望看到中國的產業升級，但中國的醫藥卻是有利於降低美國人民醫藥成本的。畢竟把問題歸結於他人從情緒上總是容易的，只是不利於解決美國醫藥成本的實際問題。正如國內醫療資源不均的問題不單純是個醫學問題一樣，美國的醫藥定價問題也不是簡單的市場化，而是整個美國的經濟運行模式導致的。

美國藥價高企，不是特朗普一紙行政令就能打下來的

很多國際藥企在第三世界將有些藥物定價很低，不是因為他們心善，而是他們很清楚，如果定價太高，反而會降低銷量，影響收入，這點對於其他國家的藥價談判也是如此。美國的情況無非是這樣的反例，因為缺乏基礎的醫療保障，所以美國人必須花大價錢在醫療上面，否則就會成為倒在路邊的一員，他們並沒有那麼多的博弈能力。

美國有着世界第一的醫療技術，但是多項人均健康指標很不好看的原因也正在於此；因為美國的經濟模式給了藥企們竭澤而漁的空間，所以才有了當下的一切。而特朗普似乎並不打算改變這一切，而是指責他人；我們有理由相信，這解決不了根本問題。

至於以創新為理由解釋美國的藥價，並不能説得通。美國的藥價昂貴並非原研藥的問題，實際上美國很多老藥、仿製藥的價格，也是世界最高的，甚至之前還有企業買下老藥專利，大幅度漲價的事情。但不可否認，創新藥確實成本昂貴，而也這不是美國一家的問題，是全世界醫藥創新共同的問題。

一個常見的説法是，一個全新的藥物成本是十億美元。這裏的全新藥物，一般指的是一個新靶點或是靶點上新的作用機理的新藥。這一創新成本的主要來源，則是試錯的成本，雖然當下新藥的開發，基本上是從分子和細胞層面對於一個靶點有了具體研究才落地的，但是分子上管用的東西在人體上是否好用，顯然有很多變數。

這也是某些人説中國藥物是跟着歐美走的原因，國內新藥已並非是單純對歐美新藥的仿製，而是在國際藥企走通了一個靶點或機理之後的快速跟隨。雖然很多人對此不屑一顧，但是十年前國內大多數藥企恐怕並沒有這個能力。

應該説，在藥物研發這一領域，過去幾十年新技術層出不窮，每個時代都有全新的技術改善藥物研發，但原研藥的研發成功率與成本一直沒有根本性的改善。原因並不複雜，因為大多數藥物研發技術的革新是在分子與細胞層面，而藥物實驗的大多數失敗與成本來自臨牀試驗階段，對於上升到人體這種複雜系統的規律，我們的認識水平不可能快速提高，估計在未來幾十年內，會一直保持一種勻速上升的狀態。所以新技術當然很好，但指望一種先進的技術解決藥物研發的成本是不現實的。包括OpenAI在內的人工智能企業對特朗普在醫療衞生上的承諾，也認為不過是一種投機行為。

事實上，我國的醫藥企業也面臨着類似問題，集採的一大爭議就是有人認為，如果藥價太低，對於我國藥企研發新藥會造成巨大的挑戰，而沒有足夠的利潤，如何驅動藥物研發呢？我國企業有的會選擇出海來解決這個問題，但醫藥總歸是壁壘十分嚴重的行業，特朗普顯然會選擇對中國藥物嚴防死守。當然，特朗普要求對其他國家藥物加價，這也給了中國創新藥機會，至於能否把握住，就存在太多的變數了。

説到底，特朗普其實並沒有那麼在乎創新藥，不然他也不會砍掉美國生命科學的基礎研究經費了，畢竟沒有這些基礎研究，也就沒有美國的醫藥產業。而就算美國現在停止了所有新藥的開發，美國藥企依然有足夠的老本可以吃，甚至即使有一天中國的新藥研發超過了美國，他們也依然可以靠貿易壁壘來保護自己不受影響，但普通美國人呢？我們的醫藥產業面對很多問題，有的和美國類似，有的則不太一樣，但無論如何，我們不該抱有自欺欺人的心態。

在當下“低垂的果實”越來越少的情況下，創新的成本往往會越來越高，以至於集中在少數企業身上，很容易會造成壟斷。在這種情況下，技術創新的成果往往並不能讓所有人享受到美國醫藥技術領先，但美國人民叫苦不堪的情況就是如此。這種情況自然需要改變，只是特朗普式的盲動能否解決問題，還是讓歷史給我們一個答案吧。

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