規培生全麻插管到食道導致患者死亡？當地衞健部門：值班醫師脱崗，麻醉科主任免職

近日，據荔枝新聞報道，山西楊女士的母親因摔倒導致左肩脱臼、肌腱斷裂，於2024年9月14日在臨汾市人民醫院進行手術。術前麻醉中，因醫生操作失誤導致母親心跳驟停，經搶救後轉入ICU，9月21日去世。

家屬向媒體表示，事後綜合多方信息得知，麻醉後本應插入母親氣道的呼吸管被插入食道，導致長達一小時的心肺復甦無效。去年10月，臨汾市衞生健康委對主要責任人薛某某作出暫停處方權一年的處罰，對責任人李某處以暫停處方權六個月，家屬質疑該處罰畸輕。6月17日，此事登上熱搜引發眾多關注。當天大河報《看見》記者多方求證，分別聯繫了家屬、臨汾市人民醫院、臨汾市衞生健康委等，跟進事件進展。

6月18日晚，山西省臨汾市衞生健康委相關負責人回應大河報稱，該患者確實因插錯管導致死亡，手術中本應全程在場的值班麻醉醫師李某脱崗，未向麻醉科主任楊某某請假，是由住院醫師薛某某獨立實施麻醉，不符合相關規定。6月17日晚，臨汾市人民醫院黨委研究決定免去麻醉科主任楊某某的職務。

相關熱搜

最新處罰：免去楊某某麻醉科主任職務

6月18日晚，臨汾市衞生健康委相關負責人告訴大河報《看見》記者，初步判斷該事件確實為一起醫療事故，2024年10月10日他們接到患者家屬投訴，10月28日曾委託臨汾市醫學會進行醫療事故鑑定。後因司法調解成功，家屬不予追究責任，於11月7日提交了撤訴申請，醫療事故鑑定就此終止。手術室監控視頻封存於衞健委保密室，已向家屬出示過。

2024年10月15日，衞生健康委依據初步調查結果對相關責任人進行了處理，薛某某被停業12個月，李某被停業6個月，兩人均調離麻醉師崗位。麻醉科主任楊某某因管理責任受黨內警告處分、罰款並取消評先評優資格。

民事裁定調解達成，有約束條款（部分文件）

2024年11月11日，經山西省臨汾市堯都區人民法院民事裁定，雙方達成調解協議（協議含“不追究責任”約束條款）。醫院已履行賠償、賠禮道歉等義務。

在該事件在網上引發輿情後，醫院重新對楊某某進行了處分，6月17日當晚被免去麻醉科主任職務。

家屬質疑楊某某升職，實為技術崗位聘期未滿，已免職

家屬楊女士在接受荔枝新聞採訪時講到為何和解後仍然發帖，她認為，民事和解只是解決賠償問題，和解後應當對醫院相關涉事人員進行查處。今年4月，她曾看到該院麻醉科主任楊某某當選新一屆臨汾市麻醉質控部主任的消息，她意識到相關人員可能不會再受到處罰，這讓她決定“再次曝光這件事”。

在這個問題上，臨汾市衞生健康委回覆大河報記者稱，該院麻醉科主任楊某某當選新一屆臨汾市麻醉質控部主任的消息是一種錯誤理解，該職位屬技術崗位非行政職務，每四年一屆，楊某某是2021年10月聘任，任期其實是到2025年9月自然結束。

2025年5月27日，楊某某被免去麻醉質控部主任職務，當記者詢問免去的原因是什麼，臨汾市衞生健康委稱，就是因為在這起醫療事件中負有領導責任，這一條考核不合格，所以免去。

網絡爆料引發關注

涉事人員違規屬實，但並非規培生

臨汾市衞生健康委相關負責人稱，麻醉操作醫生薛某某並非網傳規培生，其2022年2月取得執業醫師證，2023年8月完成山西省人民醫院麻醉科住院醫師規範化培訓併合格。薛某某當時已是臨汾市人民醫院正式職工，不過其獨立進行麻醉操作不符合相關規定，按規定需中級以上職稱醫師現場指導，其行為違規屬實。

通過查看監控視頻，當日值班麻醉醫師李某脱崗屬實，手術插管關鍵環節不在手術室，其自稱請假，但麻醉科主任楊某某稱並不知其請假，否則會安排一個具有中級職稱以上的醫師到場替換。

臨汾市衞生健康委認為，該事件民事賠償已結，但基於輿情和家屬新訴求，正評估後續行政處理程序，對於是否再重啓醫療事故鑑定，正在研判。

臨汾市衞生健康委2024年10月16日回覆家屬的處理結果

麻醉師解讀：呼吸管插錯管很常見，當場識別可避免悲劇

“插錯管致患者死亡”登上熱搜後，網友提出疑問稱，為何將呼吸管插入食道會導致病人死亡？

在社交媒體擁有近400萬粉絲的華中科技大學附屬協和醫院麻醉科醫師“麻醉醫生凌楚眠”稱，全身麻醉注射肌松藥後自主呼吸是停止的，此時病人的呼吸通氣完全交給麻醉機做機械通氣，而氣管插管就是把麻醉機—呼吸管路—病人氣道通過氣管導管連接起來，而如果導管被插到胃裏，相當於呼吸道沒有通氣，病人會活生生憋死。

“插管不成功以及插進食道是常有的事，有些氣道條件不好的病人，我也不能保證一次成功”，凌醫生稱，關鍵是當場要識別插管失敗，切忌“想當然”——不連呼末二氧化碳探頭（有正常呼末是插管成功的金標準）、不聽診聽呼吸音、不看胸廓起伏……最怕插完管一走了之，無數慘痛麻醉事故都是這麼來的，這場醫療事故中，如果插完管有醫生聽了胸部呼吸音，當場就能發現問題。

凌醫生説，現有技術下，麻醉科仍然是“人力密集型產業”模式，需要大量低年資醫生看台子，關鍵是不能在沒有任何指導託底，甚至指導者不在場時放手讓（無資質醫師或規培生）隨便插，這是對病人的極大不負責任。

暫停一年以下執業的行政處罰是否畸輕？律師解讀

河南澤槿律師事務所主任付建認為，涉事醫生承擔行政責任依據在於《醫療事故處理條例》第五十五條，規定醫療機構發生醫療事故的，由衞生行政部門根據醫療事故等級和情節，給予警告；情節嚴重的，責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證，對負有責任的醫務人員依照刑法關於醫療事故罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀律處分。對發生醫療事故的有關醫務人員，除依照前款處罰外，衞生行政部門並可以責令暫停6個月以上1年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。

根據目前的信息，涉事醫務人員的處罰依據規定看，不能輕易認定為畸輕，但如果存在其他嚴重情節，例如醫院管理混亂、醫生多次違規等未被考量，那麼該處罰可能存在不合理之處。

付建稱，院方已給予家屬民事賠償，符合《民法典》中醫療機構及其醫務人員有過錯導致患者損害，需承擔賠償責任的規定。院方可能面臨衞生行政部門的警告，若情節嚴重，可能被責令限期停業整頓甚至吊銷執業許可證。相關醫務人員已被給予暫停執業處罰，若情節更嚴重，或被吊銷執業證書。