甘肅省疾控中心血鉛檢測數據嚴重失真:嚴重違規操作
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7月20日,甘肅省委省政府調查組發佈關於天水市麥積區褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調查處置情況的通報。
其中關於血鉛檢驗檢測數據調查情況,調查組專家對天水市第二人民醫院血鉛檢驗數據問題開展調查。實地查看檢驗科相關儀器設備、訪談詢問有關人員、調取相關原始數據與實驗室信息系統數據進行比對、查看醫院檢驗人員當班記錄和檢驗報告記錄。調查發現,2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進行血鉛檢驗發現異常,分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(後又檢驗5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,5人血鉛檢驗報告結果未修改,有2人報告結果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常,後半年內又有5次檢出血鉛異常,沒有警覺;對同一幼兒園連續7名幼兒先後檢出血鉛異常,沒有進行系統性、關聯性分析研判,沒有向褐石培心幼兒園進行提醒,缺乏公共衞生安全意識。調查認為,天水市第二人民醫院及其檢驗科管理混亂,崗位職責落實不到位,實驗室質量控制執行不到位,相關檢驗人員缺乏系統性培訓,該複檢的未複檢且直接修改檢驗結果,嚴重違反職業操守,嚴重違反《醫療機構管理條例實施細則》《醫療機構臨牀實驗室管理辦法》《血鉛臨牀檢驗技術規範》《醫療機構從業人員行為規範》等相關規定。調查還發現,該院檢驗科此前也存在違規修改血鉛檢驗數據的問題,紀檢監察機關正在深入調查中。
另經調查確認,7月2日至3日,褐石培心幼兒園血鉛檢測由甘肅省疾控中心承擔。
調查組專家對甘肅省疾控中心血鉛檢測數據嚴重失真問題開展調查。通過現場調查評估、查閲資料、人員訪談、血鉛模擬檢測等方式,對實驗檢測原始數據、實驗儀器性能、實驗室質量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測過程等進行核查。調查發現,甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時,將檢測樣本振盪搖勻後靜置時間過長(2小時40分鐘),導致出現血漿和血細胞分層,取樣時未混勻,僅取上層血漿進行檢測,嚴重違反操作規程,導致檢測結果與實際值出現巨大差異,嚴重違反《生物監測質量保證規範》(GB/T16126-1995)和《中華人民共和國國家職業衞生標準》(GBZ/T316.2-2018)等相關規定。調查認為,甘肅省疾控中心對重大任務不重視,質控體系不完善,應急檢測技術評估不充分,檢測操作不規範;對生物樣品檢測方法在精密度、準確度等關鍵指標方面沒有嚴格質量控制管理要求;對本次血鉛樣本檢測在方法有效性、數據合理性、原始記錄、質控措施、報告數據等方面未進行嚴格審核把關;開展血鉛檢測任務前,在人員能力經驗、質控樣品、新建檢測方法等方面未對檢測任務進行充分評估;未制定相應的質量控制措施,包括樣品加標、平行測量、異常值複測等。
調查發現,甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務後,沒有引起重視,組織管理不力,主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作,檢測人員嚴重違反操作規程,導致檢測結果嚴重失真。後又通過多種方式逃避責任、阻礙調查。調查發現,該中心黨委書記王文軍、主任孫建雲、理化實驗室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對王文軍、孫建雲、李擁軍等7人立案審查調查。
調查發現,天水市第二人民醫院內部管理混亂,檢驗科違規修改血鉛檢驗數據,醫院對此失管失察,相關人員嚴重失職瀆職。調查發現,該醫院有關負責人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對該醫院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調查。