國家醫保局啓動中醫優勢病種支付改革試點，15省份將探索新型結算模式

10月9日，國家醫療保障局聯合國家中醫藥管理局發文，決定在全國範圍內開展中醫優勢病種醫保支付方式改革試點工作。這項改革通過建立差異化的結算機制，旨在讓患者以更可負擔的成本獲得高質量的中醫診療服務，同時推動醫保基金使用效率提升。

截圖來自國家醫保局官網

據悉，此次試點將覆蓋約15個省級行政區或地級市，兩部門將分階段制定適用於新型支付方式的中醫病種清單。試點地區在選擇本地納入範圍的病種時，必須遵循三項核心標準：一是中醫療法在治療該疾病時具有顯著優勢，二是臨牀診療流程規範明確，三是治療效果經過臨牀驗證。這種篩選機制確保入選病種能夠充分展現中醫藥的特色療效。

改革的關鍵在於構建科學合理的結算定價體系。兩部門要求，各試點地區需依據既往醫療費用數據，為每個納入目錄的中醫病種設定統一的醫保支付額度，並建立動態調整機制。具體而言，對於以手術治療為主的中醫外科類病種，可參照西醫相應病種的支付水平制定標準；對於內科保守治療類病種，則需綜合分析歷史數據與西醫非手術治療的費用情況。國家醫保局特別強調，改革後的支付水平不得低於改革前，以充分調動中醫醫療機構參與改革的積極性。

在配套措施方面，兩部門明確支持將中醫日間病房、康復病房等服務形式納入按病種或按牀日結算範圍，鼓勵基層醫療衞生機構擴大門診中醫藥服務供給。此外，對於建立了緊密型醫療共同體的中醫醫療機構，醫保部門將在總額預算分配中給予政策傾斜，形成系統化的扶持政策框架。

按照工作安排，試點地區將用2至3年時間開展改革探索，形成可複製推廣的經驗模式。兩部門將組建聯合專家團隊，對試點實施效果進行持續監測和科學評估，確保這項涉及中醫藥事業長期發展的支付制度改革穩妥推進。

值得注意的是，中醫優勢病種通常集中在慢性疾病、功能性障礙及複雜疑難症等治療領域，這些疾病往往是中醫藥療法最能發揮獨特價值的場景。而按病種付費作為一種預付制醫保結算方式，通過將患者完整治療過程所需費用打包定價，由醫保部門按固定標準向醫療機構撥付資金，可有效激勵醫療機構優化診療方案、合理控制成本，從而提升醫保基金的使用效益。

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