潘嘉欣| 村醫：會議多，考核密，青黃不接

【文/潘嘉欣】

農村醫療是我國醫療衞生體系的重要組成部分，關乎廣大農村居民的健康福祉。村醫作為農村醫療服務的直接提供者，長期紮根在農村基層，承擔着基本醫療、公共衞生服務等多項重要職責，是農村醫療服務“最後一公里”的踐行者，也是農村居民健康的“守衞者”。但在實踐中，村醫的工作開展常常面對許多阻力和困境，不僅影響了村醫的工作積極性和服務質量，也對農村醫療衞生事業的可持續發展造成了一定的阻礙。

本文嘗試圍繞陝西Z村村醫的醫療衞生服務實踐來理解其困境如何形成，進而思考破局之路在何方。

一、J鎮的鄉村醫療資源覆蓋情況

鄉村醫療衞生服務的現狀受到服務對象的數量、地理分佈、村莊人口結構和醫療後備資源的共同影響，陝西J鎮下轄15個村，各村的人口差異較大，大致可以分為1200-2000人、2000-3000人、3000-4000人三個梯度。

根據統計發現，村醫的數量差異並不明顯，基本維持在一個村醫務室2-3名村醫，僅有兩個村的醫務室只有一名村醫，其一是因為人口數量最少，另一個村人口數量是其兩倍，但因村醫後備力量不足，醫療資源十分緊缺。

從村醫的年齡上來看，最年輕的村醫41歲，最年老的村醫61歲，年齡跨度較大。40-49歲、50-59歲、60以上的村醫分別約佔29%、58%和13%。40歲年齡段的村醫已經是其中最年輕的，但總體佔比不足三成，而中老年村醫依舊是基層醫療衞生服務的主力軍。

疫情期間，一位村醫騎着摩托車在轄區6個村“串門”

二、村醫的工作實踐與角色定位

在國家深化醫療衞生體制改革的背景下，政府逐步推動公共衞生服務均等化。村醫作為醫療衞生服務的一線工作者，他們需要具備全科臨牀知識，其工作內容根據扮演角色不同主要分為治療和預防兩個層面：

作為醫生，首先需要承擔治療層面的工作。村醫每天都要在醫務室坐診，為農村居民提供基礎醫療服務，包括提供常見病、多發病的診療。

作為行政條線的末端，村醫需要參與提供預防性質的基本公共衞生服務，並受上級鄉鎮衞生院的監督和管理。即針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人羣，面向全體居民免費提供的覆蓋全生命週期的基本公共衞生服務。

基本公共衞生服務具體包含了居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、傳染病及突發公共衞生事件報告和處理（監測、報告、流調、消殺）、0-6歲兒童健康管理（從出生起的兒童保健、預防接種等）、孕產婦健康管理（孕期管理）、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（如高血壓、糖尿病隨訪和用藥指導）、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理（針灸、推拿、拔罐、中藥等）、衞生計生監督協管等十三項，這些服務主要通過鄉鎮和村兩級醫療衞生機構（鄉鎮衞生院、村衞生室）來承擔。

從公共衞生服務的工作內容來看，其涵蓋人羣廣泛，服務項目種類繁多，村醫在具體工作中常常需要扮演多重角色，完成多種類型的工作，並且要同時兼顧，這為村醫提出了不小的考驗。作為健康“守門人”，村醫需要全面的醫學專業知識，中西醫兼顧並且要長期持續學習。

“Z村村衞生室的兩名村醫是一對四十多歲的夫妻，劉姐與她的丈夫分工開展日常工作。劉姐在進修大專之後考了鄉村全科助理醫師，但由於沒有處方權，邊工作邊考了醫師資格證。即便是在鄉鎮工作多年，劉姐也沒有停下學習考試的步伐。憑藉自己對看病救人的一腔熱血，在日常的工作之餘還是會繼續學習新的知識考取更多的資格證，經常積極參加各種講座和研討會來精進自己的醫術，同時也要完成兩年一次的村醫考核。”

伴隨着國家現代化進程的加速，國家出台了一系列戰略舉措旨在加速實現鄉村振興與農業農村現代化。黨的十九大明確提出實施健康中國戰略，強調要完善國民健康政策，為人民羣眾提供全方位、全週期的健康服務。隨後頒佈的《“健康中國2030”規劃綱要》，更是將健康中國建設提升至國家戰略層面，系統推動衞生健康理念從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。

作為國家醫療資源下沉的橋樑，村醫的核心職責是將國家提供的有限的資源儘可能全面地輻射到基層，通過建立長期穩定的服務關係，為家庭和個人提供預防、治療和康復的全週期健康管理，是基本公共衞生服務的執行者。這一過程首先需要充分了解基層羣眾的基本健康情況，主要通過居民健康檔案的建立與動態管理來實現；在此基礎上根據實際需要提供基本公衞服務。每次服務結束後及時做好紙質檔案的記錄，並在服務系統中完成電子版檔案的填寫並附上紙質檔案的照片作為服務依據。此外，村醫需要承擔一定的行政工作，例如每月定期的鄉鎮例會以及迎檢工作。

除此之外，村醫還是農村社會穩定的維護者。黨的十九大報告正式提出健康中國發展戰略，人民的健康不僅是社會穩定的基礎，更是國家繁榮的標誌。村醫作為治療性的基礎醫療服務和預防性的公共衞生服務的直接提供者，家庭醫生簽約服務便於對居民進行分類管理，對於有慢性疾病或重大疾病的居民進行定期隨訪，及時瞭解其病情狀況並參與其就診，隨後進行詳細的記錄，極大地保障了農村居民的身體健康，降低了因疾病導致的家庭貧困和社會矛盾風險的可能。

資料圖：央視新聞

根據以上村醫的公衞服務過程來看，村醫與村莊的關係呈現出一種緊密的嵌入狀態，這種嵌入體現在村醫的身體在地化、關係在地化和利益在地化。

首先，村醫的生活（居住地）和工作場域（村衞生室）都在村莊內部，有需要的村民日常可以很便利地享受到醫療衞生服務，村醫如需入户隨訪也十分便捷。此外，身體在地化能讓村醫天然地通過血緣和地緣建立他們在村莊中的社會關係網絡，在潛移默化地相處中構建出除醫患關係之外的信任，使其能夠快速高效地在村莊中開展面向羣眾的工作。其三，利益在地化是村醫的生存保障。

村醫的收入由“基本工資＋各類補貼”構成。其中，基本醫療服務補助用於支持村衞生室開展常見病、多發病的診療服務，衞生室按規定可收取一般診療費（含掛號費）和藥品費用，但藥品“零差率”銷售以及鄉鎮衞生院標準化管理的背景下，村醫務室的各種藥物、設備等都採用統一的標準，無法通過藥品銷售來盈利，診療費在其中佔據主要比例，是村醫提供醫療服務的主要收入來源。

相比之下，基本衞生服務補助是村醫收入的主要構成部分，按照國家政策，原則上按轄區人口每人每年99元的標準予以補貼，但實際落實到位的金額約為40元/人/年。鎮衞生院會依據每名村醫承擔公衞服務的內容和質量進行績效考核，按得分比例核算其實際收入。

除了在醫療方面要靠為農村居民提供公共衞生服務來獲得項目補助作為主要收入，村醫的利益在地化還體現在村莊產業上。

陝西Z村的醫療衞生服務供給之所以能夠持續穩定，離不開產業型村莊的支撐。在與Z村村醫劉姐的訪談得知：

“2024年的收入包括基本工資、公衞項目補助和看病開藥三個部分。基本工資需要根據考核情況來計算，每年基本只能拿到70%左右，公衞補助一個人一年能拿5萬多；看病開藥部分的收入則要根據看病的人數來計算，具有較大的不確定性，賣藥是賺不到多少錢的。一年的收入只夠一家四口人的日常開支，只靠這些（收入）根本存不到錢。

衞生室工作下班之後就要回家去務獼猴桃，自家的三畝獼猴桃已經種了快二十年，通過自身的人際關係網絡和早年線上平台銷售的機遇期，劉姐務獼猴桃的收入比較可觀，並在早幾年前在縣裏買了房，較早地向城鎮化邁進。”

如果沒有村莊產業的支撐，村醫很難僅僅通過一份工作收入滿足家庭發展需要，其生存將會面臨更加嚴峻的挑戰。

通過以上分析發現，一方面，村醫作為村莊中的一份子，他們直接為農村居民提供基礎性和綜合性的醫療服務，是村民們的“健康守門人”；另一方面，作為國家公共衞生服務的“最後一公里”，村醫需要具備高度的責任心對村莊中的每一位居民健康負責，通過為其提供健康管理、疾病預防和宣教等服務，將農村居民大病患病的可能扼殺在搖籃中；若居民在日常的檢查中發現異常，村醫將在第一時間提供幫助，並將情況進行上報並根據需要為患者鏈接更多醫療資源，因此，村醫是國家公共衞生服務體系中的“哨兵”，隨時守衞着居民的身體健康，隨時進行監督和預警，以便上級更好地運用有限資源開展工作。

三、鄉村醫療衞生服務實踐中的困境

鄉村醫療衞生服務作為保障農村居民健康的基礎防線，在維護農村社會穩定、促進農村經濟發展等方面發揮着重要作用。然而，鄉村醫療衞生服務在實踐中面臨着諸多困境，這些困境不僅影響了村醫的工作積極性，擠壓了服務時間，也對鄉村醫療衞生事業的可持續發展造成了阻礙。

（一）村醫被迫捲入“行政內卷化”

“內卷”的本質是不斷進行邊際效益持續遞減的內部競爭。行政內卷化即是在行政系統內部，各部門和工作人員為了完成上級指令和考核，不斷投入巨大的精力、資源和時間進行一種“精益求精”的內部競爭和形式化運作。然而，這種過度的內部消耗並未帶來公共服務質量和治理效率的實質性提升，反而導致行政資源空轉、幹部疲憊不堪，與“為人民服務”的原始目標發生偏離。

作為鄉村醫療衞生服務的核心力量，村醫本應將主要精力投入到為村民提供醫療和公共衞生服務上，但隨着行政任務的下沉，村醫承擔行政任務已經成為一種常態。他們被繁重的行政任務所困擾，導致服務精力被嚴重分散。具體體現在：

1.繁重的監督留痕

從形式上來看，監督留痕要求村醫在各項工作中進行詳細的記錄和報告，從日常診療到公共衞生服務，每一個環節都需要留下“痕跡”。例如，在村醫每個月固定要完成的十三項中心工作中，每一項都對應細密的要求，需要村醫在提供服務前、中、後期進行詳細的紙質版記錄、電子系統填報並拍照上傳紙質版進行核驗。村醫除了日常看診和提供公共衞生服務，經常要回家加班進行系統填報，面臨突如其來的抽檢還需要擠佔工作時間準備材料以便迎檢。這種過於細緻的記錄要求，使得村醫需要花費大量的時間在文字工作上。

資料圖：央視新聞

繁重的留痕工作背後主要反映出國家兩方面的動機。首先是通過合規化治理規避責任風險。醫療活動關係着人的生老病死，牽動着整個家庭的發展，醫療服務的每一個環節都處在風險中。如何最大程度上減少醫療責任糾紛是需要考慮的關鍵問題。因此，基層政府希望通過精細化、統一化的服務和指標化的考核降低自身風險。其次是作為監督手段確保基層服務的提供。紙質材料、電子系統填報、照片佐證以及系統抽檢、現場抽檢等多重監督有效避免了材料造假等情況的發生。

從內容上來看，監督留痕的內容涵蓋了鄉村醫療衞生服務的各個方面，包括疾病防控、婦幼保健、健康教育等。以婦幼保健為例，村醫的工作從村莊內部有新人結婚辦喜事開始一直持續到孩子出生後滿六週歲。“新人結婚，我們要和村委會主管婦聯的幹部核對已婚婦女人數，一懷孕就得第一時間知道併發放葉酸，整個妊娠期村醫都會通過上門隨訪、電話隨訪等方式瞭解孕婦情況。”過多的監督留痕任務使得村醫不得不將大量的時間和精力從醫療服務轉移到行政工作上，導致他們無法為村民提供及時、有效的醫療服務。

2.頻繁的參會任務

除了坐班看診和公衞項目，村醫需每月服從鎮安排，三次前往鎮上參加婦幼工作、傳染病防控等每月常態化會議以及送報表。鎮上參會內容主要涉及婦幼工作、傳染病防控、健康教育宣講等。在訪談中發現，會議內容基本都是每月的形式化的重複，頻繁去鎮裏開會成為村醫的負擔，也擠壓了村醫下村提供服務的時間和精力。

（二）考核指標過密消解村醫工作積極性

考核是激勵村醫提高工作質量和服務水平的重要手段，但目前過於密集和不合理的考核指標卻給村醫帶來了巨大的壓力，消耗了他們的工作積極性，容易使他們產生職業倦怠。

村醫工作考核指標分門別類，十分密集。主要涵蓋了服務質量、完成率和服務滿意度等方面。例如服務質量考核涵蓋了診療準確率、治癒率、轉診率；針對各個羣體的公共衞生服務考核包括預防接種率、孕產婦保健覆蓋率等；羣眾滿意度考核會通過縣級電話抽查等方式進行。村醫工作之難可通過以下兩個案例來呈現。

①案例一：死亡人數統計

在某次村醫參與村莊人口的統計中，村醫通過日常的建檔和下村摸查，與村委會婦聯主任系統信息反覆多次確認後上報了本村的人口數據。之後，鄉鎮指出該村醫提供的死亡數據不真實。鄉鎮人員指出：系統中大數據測算過死亡人數的百分比，按照百分比測算結果，該村的實際上報死亡人數明顯低於系統顯示應死亡人數。最後被記入考核指標進行扣分。

②案例二：村醫滿意度調查

在一次縣級電話抽查村民對村醫服務滿意度的調查中，被電話抽查到的是一位孕婦，未接聽調查電話。縣級部門向鄉鎮瞭解情況，鄉鎮部門向村醫瞭解被訪者未接電話的原因，並要求村醫提供該孕婦未接電話的紙質説明。村醫不得不花費時間和精力去聯繫孕婦瞭解情況，原因僅是新生兒睡覺不方便接電話。這種過於形式化和教條化的要求，不僅浪費了村醫的寶貴時間，實際導致了與村醫中心工作的偏移。

密集的考核指標使得村醫長期處於高壓狀態下，身體和精神方面都需要具備較高的承受力，在行政內卷化和壓力性考核下，村醫治病救人的簡單目標被大量擠壓了。許多有單純治病救人情懷的醫務工作者的職業倦怠逐漸顯現，村醫的工作積極性也大大降低。

資料圖：央視新聞

（三）村醫面臨無人可繼的局面

除了村醫提供的公衞服務工作之外，村醫的認可度和待遇等共同因素的影響逐漸使得村醫面臨後繼無人的困境。以J鎮為例，根據鎮衞生院的統計數據，年齡在40-50歲的村醫在職人數佔比不到30%，全鎮沒有40歲以下的村醫，這與鄉村對村醫的需求形成巨大張力，在職村醫崗位對年輕人的吸引力明顯不足。

村醫面臨後繼無人的困境主要有三方面因素的制約：

首先，村醫並非正式的編制，其社會認可度和工作穩定性遜色於有編制的公務員和事業編，難以滿足很多年輕人的需要。

其次，村醫缺乏足夠的待遇保障。其收入來源於政府轉移支付以及微薄的看診收入，對政府財政資金依賴大，且收入的構成與繁重的考核掛鈎，直接影響工作積極性。

再者，村醫的工作場域和服務提供直接面向農村，農村地區醫療資源有限，村醫缺乏繼續教育和培訓的機會，業務水平難以得到提升。同時，村醫的職稱晉升渠道狹窄，職業發展空間有限，這與大多數年輕人追求多元化的職業發展路徑和優質發展平台存在較大差距，進一步影響年輕人從事村醫工作的積極性和職業認同感。

四、小結

農村醫療衞生服務“最後一公里”的暢通與否，直接關乎農村居民的健康福祉與農村社會的穩定發展。村醫作為這一關鍵環節的堅守者，卻在實際工作中面臨行政內卷、考核壓力、無人為繼等諸多困境。這些困境不僅直接影響村醫的工作積極性，也是對農村醫療衞生事業可持續發展的阻礙，甚至在一定程度上與村莊的客觀實際情況相違背。

因此，破解村醫困境迫在眉睫，農村的醫療衞生服務需要各級政府、社會等多方共同努力，尊重農村地區的實際情況和村醫的工作規律，從優化行政任務分配、完善考核機制、提升村醫待遇與職業發展保障等方面入手，為村醫營造良好的工作環境，保障農村醫療衞生服務末梢的暢通。