北方朔風：套刷醫保，真的沒有辦法解決嗎？

【文/觀察者網專欄作者 北方朔風】

這幾年醫保問題，一直是輿論焦點。最近關於套刷醫保，購買一些掛着醫療名義、但和醫療關係不大的日用品與護膚品的事情，被媒體曝光出來，引發諸多議論。

其實，套刷醫保不是什麼新鮮事，十幾年前就很常見，被媒體報道、遭到查處的案例也不少。雖然當下規範了不少，但套刷仍屢禁不止。

而且，筆者可以很確定地説，這種情況未來依然會層出不窮，絕不是幾個條例就能徹底解決的。

一個根深蒂固的問題，背後都有複雜的原因。當下這種套刷醫保的模式，大體主要有幾種。第一個原因，就是醫療器械管理問題，國內的醫療器械基本分三類，一類管理最為寬鬆，三類最為嚴格，從技術含量上來説，也是一類最低，三類最高。

目前出現在醫保套刷中的這些東西，主要是一類醫療器材，其次是二類，不會有三類這種高度專業化的產品。因為一類二類醫療器材中，確實有一些產品介於醫用和民用之間，比如敷料、口罩、墊子等等，中間有很大的空子可以鑽。同時，一類醫療器材的批准不需要國家藥監局認證，只需要市一級的藥監局認證就行，而二類也只需要省級，這中間的可操作空間就大了很多。

有人可能習慣性認為，那管嚴一點就好了。這種想法放在現實中只能説有點天真。在套刷醫保的問題上，輿論可能會覺得這種浪費醫保的“醫療器材”企業早該倒閉了，但如果換個場景，限制個人醫保的使用範圍，輿論就會抱怨不便民。

實際上，由於這些常用醫療器材的特點，雖然確實需要完善相關制度，但某些器材的兩用性質註定會存在鑽空子的空間，完全限制不現實。同時，隨着醫療器械的發展，也會不斷產生全新的問題。

大家應該還記得不久前有一個類似的新聞，有些地區可以用醫保卡買智能手錶，引發巨大爭議後這一政策被叫停。這個事件其實並不能簡單歸入濫用醫保資金，當下很多隨身設備確實具備健康監測功能，即使在美國FDA的審批程序中，對此也是按照醫療設備去審批的，在各國的專業性健康綱領中，也承認可穿戴健康設備的價值。很多研究已經證明，按照可穿戴設備指導日常活動，可以明顯改善健康狀態。

平心而論，就這個角度來説，這可比新聞裏邊提到的面膜、袖套，與醫療健康的關係大多了。但是如果真的把這些可穿戴設備納入醫保範疇，大家恐怕還是會覺得挺彆扭：一來很花錢，二來這終究和常人眼中的醫療健康有些差別。如果不讓刷醫保，似乎又有點跟不上新時代的大健康觀？

因此我們不難意識到，隨着健康觀念的變遷，這類存在兩用可能性的醫療器材，一定會出現灰色空間，而一刀切也只會讓民眾的日常變得非常不方便，我們只能與時俱進，一次又一次地打補丁。不過，只要大家對公共衞生問題有所瞭解，就大概瞭解這是衞生行業的常態。

第二個原因，則在於藥店。藥店之所以給這些產品鑽空子，是因為其需要足夠的利潤，而這些可以鑽空子刷醫保的產品，可以滿足這個需求，藥店自然樂於參與其中。

在以前的文章中我們曾討論過一個問題，前幾年，我國的連鎖藥店以極快速度進行擴張，但最近遇到了瓶頸，擴張陷入了停滯階段，各家連鎖藥店進入競爭與內卷的狀態。而相較歐美同行，由於我國電商過於發達，藥店行業的處境就更顯尷尬。

按照國際經驗和市場規律來看，在這種競爭過後，連鎖藥店的數量會減少一些，然後有的藥店會尋求多元化轉型，提供更多的健康服務，而不是單一賣藥，拓展了收入，也降低了風險。這種分析沒什麼問題，只是省略了一些東西，而這些東西恰恰導致了現在的情況。

按照奧地利學派的那套論述，理論上面對過度競爭，市場清退是最好的選擇，剩下的企業是更有競爭力的。但説到底，這是一種極度理想化的想法，與現實世界並不一致。現實情況是，面對殘酷的清退壓力，市場上的企業必然會不擇手段的生存下來，而這種不擇手段往往並不是什麼開發新技術、製造新業態，而是降本增效。這就是現實中一旦出現大規模市場清退，如果沒有干預，會對社會帶來很多問題。

藥店行業也是如此。在經歷大規模擴張，但利潤沒有大規模提振的情況下，藥店必然會尋找其他利潤空間。參與商業醫保服務、提供大健康服務這些概念固然很好，但落實起來很有難度，而套刷醫保並不需要過於複雜的東西。

所以，如果想要從藥店這個環節減少套刷醫保的問題，除了對藥店做出明確相關規定外，針對連鎖藥店過度擴張這件事，官方可能也需要進行一些引導；就像面對其他領域的過度競爭一樣，解決了這個問題，套刷概率肯定會有明顯下降。只不過因為連鎖藥店的特點，這個引導工作大概率是不好做的。

第三點，更麻煩了，就是大眾心態問題。如果説前兩個問題只是行政管理方面的麻煩，那麼涉及到大眾心態這件事，就超過行政干預的範疇。羣眾想法的複雜性是超越當下各種手段的，偏偏我們還不得不管這件事。

説白了，器械企業再怎麼鑽空子，藥店再怎麼想賺錢，也不能逼着羣眾套刷醫保，很多人在這個問題上抱着有便宜不佔就是吃虧的想法，才有了操作空間。而且社會有“劇場效應”，只要有人“站起來”了，那麼其他人也會跟着站起來。

當下關於醫保的爭議有很多，總的來説都是覺得自己吃虧了；甚至放到國際層面，會發現幾乎每個國家的民眾都有這樣的抱怨。雖然從數據上來説中國人均繳納的醫保額度和享受的服務相比，屬於性價比非常高了，但面對情緒問題，這種解釋的意義不大。

對醫保的負面態度，本質上是代際矛盾的一種表現形式。按照統計來看，大多數人主要的醫療費用都發生在晚年，而由於各國醫保在幾十年前都遠遠沒有今日完善，當年的老人繳納的醫保金額並不多，他們雖然能使用醫保，但進入高齡，再好的醫療服務帶來的體驗也是不愉快的；而年輕人雖然繳納醫保，卻享受不了服務，畢竟當下沒什麼太大的身體問題，各種改善社會保障的制度，年輕人未必能直接享受到。

再結合當下全球經濟的複雜情況，這種代際矛盾就被放大到難以接受的程度，這在全世界範圍內都是如此。還是以上文提到的智能穿戴設備為例，年輕一輩也許覺得納入醫保也挺好，但老一輩肯定十分懷疑；而老一輩喜歡的某些保健品，年輕人恐怕就會覺得沒有醫學價值。

當下關於醫保的很多爭論，説到底爭的就是“這個東西進醫保到底有沒有價值”。我們可以討論它的醫學價值、社會價值、經濟學價值，理論上都是可以量化的、可以在一個系統內進行比較的，但當這個價值評判涉及到個人觀念時，量化就失去了意義，每個人都可以有一套自己的評判標準。可是，醫保標準只有一套，在這種情況下，自然眾口難調。

在當下大健康的觀念中，健康意識是很關鍵的一條。廣義上，羣眾能普遍意識到普惠性醫保的重要性，並積極自願參與。這當然是最好的，遺憾的是，當下這一點並不太現實。

當然，醫保也並不是只有積極自願參與這種模式，美國模式也是一個選擇。我們常常看到美國人民的各種天價醫療賬單，有些人會辯解説有了醫保其實不用交那麼多。這個辯解有道理，但只有一點道理，他們不會告訴你美國醫保真的很貴，同時這些天價賬單就算打了折扣，也是一個可怕的數字。

2024年12月4日，美國聯合健康保險公司執行長湯普森遭槍殺，26歲的嫌犯路易吉卻被很多美國人視為英雄。這背後反映的是美國難解的醫保問題。

美國醫保和中國不是一個模式。美國的醫保像一個古怪的訂閲制系統，一旦你沒有參與，那就連最基本的醫療保障都沒有，你可以選擇不參與，代價就是變成homeless的一部分。美國各個領域都有類似情況，你可以“自願”不參與，但代價就是開除“人籍”。

現實中醫保不存在無限資源，必須在一個又一個問題上取捨，但這種放棄人民羣眾健康的方式，絕不是我們想要的選項。

在資源有限的情況下取捨是必須的，但有些原則是必須堅持的，在公共衞生問題上，人民羣眾的整體健康是不應該被放棄的。而美國的醫療系統，在反覆取捨之後，最終剩下的是企業利潤，這絕不是我們想要看到的場景。

隨着全球範圍的老齡化與低出生率，醫保註定是全球性問題。而指望開源來解決這個問題並不現實，法國的税率明顯高於中國和美國，財政佔了GDP的一半以上，但面對醫保、社保的壓力，還是不得不做出很多得罪人的決定。同樣的，指望生產力突飛猛進或是醫療技術大突破，也是不現實的選項，技術突破終究是有規律的，那種能解決大多數社會問題的技術，絕大部分也只是空想。

因此，醫保尋求的必然是微妙的平衡，況且這個平衡非常難以找到。以套刷醫保的這些“醫療器械”為例，就能涉及到這麼多不一樣的需求，必須在其中做出取捨，而每一次取捨，必然會有人感到不適。而過去成功的平衡，也有可能在今日導致新的問題。

套刷醫保，看似簡單，但並不存在什麼一勞永逸的方案。真正能處理這個問題的，是一次又一次的調整，在考慮各種問題時跳出簡單的放任與嚴管的二元對立，在醫保的普惠與可持續、藥店與企業的利益、以及人民羣眾的想法之間尋找動態平衡點，這和其他醫療問題一樣，是個無休止的探索過程。為了人民羣眾的健康，這樣的工作註定要持續下去。

本文系觀察者網獨家稿件，文章內容純屬作者個人觀點，不代表平台觀點，未經授權，不得轉載，否則將追究法律責任。關注觀察者網微信guanchacn，每日閲讀趣味文章。