“集採藥”療效好不好，到底誰説了算？多位醫生分享真實看法

生命時報記者 施 婕 鍾財芬 虞 曄 牛雨蕾 田雨汀

近期召開的地方兩會上，集採藥品質量和療效問題受到上海、北京等地代表委員的高度關注。一份來自上海市醫療界政協委員的聯名提案中，委員們表示某些集採藥效果不穩定，但醫生在臨牀使用中沒有選擇權，呼籲給原研藥留出通道，以保障患者用藥選擇權和治療效果。提案主筆人、上海市政協委員、瑞金醫院普外科主任鄭民華更是用“血壓不降、麻藥不睡、瀉藥不瀉”來形容臨牀用藥困境，引發輿論關注。

“常有患者反映藥效有明顯差異”

全名為《關於在藥品集採背景下如何能夠用到療效好的藥物的提案》，由上海20名政協委員聯名提交。他們大多是著名醫學專家，除鄭民華外，還包括瑞金醫院黨委書記胡偉國、仁濟醫院黨委書記鄭軍華、中山醫院內窺鏡中心主任周平紅、上海交通大學口腔醫學院執行院長蔣欣泉等。

提案中提到，“我們在臨牀實踐中發現某些集採藥藥效不穩定，特別是治療高血壓、糖尿病的藥物，以及內鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等，臨牀使用中經常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對如此情況醫生很無奈，因為沒有選擇權，向上反映也沒渠道”。以麻醉藥品為例，鄭民華表示，過去進行外科手術時，用合資或進口的麻藥能算得準時間，現在卻不行。以前一支麻藥能起到的效果，現在需要三四支才行。上海某三甲醫院麻醉科主任醫師張建（化名）也有相同感受，他告訴《生命時報》記者：“在協助醫院內鏡科手術時，有時患者會提前甦醒，這樣的情況以往比較少見。有些集採麻藥質量不佳，藥效不夠，跟説明書劑量差距很大。手術中是否要加大劑量、加大多少，考驗着麻醉師的專業能力和經驗。”另一位上海三甲醫院骨科醫生劉亮（化名）告訴記者：“現在進行外科手術前，會遇到患者用集採藥無法很好地降低血糖的情況，導致原定手術遲遲不能進行。抗生素仿製藥效果也不理想，術後感染情況時有發生。一些術後鎮痛藥效果不如以前，加大劑量又會產生副作用。我們有時會建議患者去院外正規平台買進口藥。”

鄭民華還提及自己父親的真實案例：他將服用多年的原研降壓藥換成集採仿製藥後，服用推薦劑量血壓都降不下來，需要兩倍藥量才能起效。北京市政協委員、北京朝陽醫院心內科主任醫師盧長林在今年的北京兩會上，提交了《關於優化藥品集中採購中存在問題的提案》，其中提到使用相同劑量的降壓藥，進口藥可以將血壓控制穩定，而使用集採藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動較大。盧長林表示，雖然缺乏大規模臨牀試驗支撐，但醫生普遍反映，與原研藥相比，集採仿製藥治療效果欠佳。

集採藥療效問題也波及腫瘤治療。四川省腫瘤醫院胃腸外科主任醫師鄭陽春在其自媒體平台發文稱，不少腫瘤內科醫生反映，如今病房裏經常遇到輸化療藥出現急性過敏反應需要搶救的情況，自己也曾連續遇到兩位患者在服用集採藥後出現明顯噁心嘔吐，換用進口藥不良反應馬上消失的情況。他直言：“如果化療藥物的有效成分不夠，導致延誤治療、提前復發或轉移，最後傷害的是病人。”

北京中醫藥大學衞生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授接受採訪時一再強調療效的重要性。他表示，質量不穩定，藥效無法保證，可能導致疾病得不到有效控制，增加不良反應幾率，甚至提高罹患其他相關疾病的風險。此外，這一問題會進一步增加患者醫療行為，讓醫保承壓，給家庭和社會帶來負擔，還可能影響患者的治療依從性，增加醫患矛盾，甚至降低患者對醫療系統的信任度。

任何一個環節出問題都可能影響藥效

2018年至今，我國已進行10批次藥品集中採購，共納入400多種藥品，主要覆蓋治療基礎疾病和慢病的常用藥，在“以量換價”的邏輯下，藥品價格大幅降低。這反映了國家進行藥品集中採購的初衷，即擠掉藥價虛高水分，斬斷醫藥灰色利益鏈，規範藥品流通秩序，促進合理診療，保證醫保基金穩定，減輕民眾醫療負擔。

2024年12月剛結束不久的第十批集採，有藥品降幅超90%。比如，降糖藥西格列汀二甲雙胍，單片報價不足0.2元，該藥最高有效申報價約為1.49元；默沙東原研藥單片價格約為7.1元。鄧勇指出，雖然不同品類藥物原研藥和仿製藥在集採中的比例差異較大，但隨着集採深入進行，原研藥在集採中的佔比逐步減少，特別在常見慢病用藥領域，仿製藥已達到八九成，主要原因還是仿製藥的價格優勢，符合集採降低藥品費用的主要目標。與此同時，如果價格相對較高的原研藥大量進入集採，醫保將承擔更大壓力。為了控制醫保支出，集採從政策設計上就對原研藥的納入較為謹慎。

前不久，3分錢一片的阿司匹林在網上掀起熱議，人們普遍發出疑問“這樣的藥你敢吃嗎”，集採藥價格過低引發民眾對質量的擔憂。對此，上海交通大學公共衞生學院馬進教授表示，如果藥企規模、產量、銷量足夠大，可極大降低成本，而經過藥物一致性評價和抽檢過程的藥品，質量應是可靠的。但不可否認，目前國家集採還處於起步階段，藥企眾多，可能存在生產質量參差不齊的情況。

鄧勇認為，從生產到監管，任何一個環節出現問題都可能導致集採藥效果不穩定。

*企業生產把關不嚴。*為了降低成本，一些仿製藥企業可能會選擇質量較低的原材料，導致不同批次的原材料質量出現波動。部分企業在藥品合成、提純、製劑等環節，工藝參數控制不精準，難以保證質量一致性。如顆粒大小、晶型等出現差異，可能影響藥物溶解速度和生物利用度。

*一致性評價標準不高。*國產仿製藥進入集採競標的前提是通過藥物一致性評價，即以生物等效性試驗，證明其在療效和安全性上與進口原研藥一致。這些藥品在研發時不需要進行原研藥所經歷的完整臨牀試驗，但體內生物等效性試驗有其複雜和特殊性，如人體的個體差異會對試驗結果產生影響。此外，現有的藥物一致性評價指標更多側重於藥物的主要成分和基本理化性質，缺乏對藥物中雜質、輔料與主藥的相互作用等方面的考量，這些因素可能影響臨牀療效。

*監管處罰力度不足。*監管資源緊張的現狀，導致藥品監督不夠全面和深入，無法及時發現問題。即使發現問題，相關處罰力度也不足，如罰款金額與通過降低質量獲取的利潤相比微不足道，導致企業違法成本較低，無法有效遏制違規行為。

集採做好“管”與“放”

就上海市部分政協委員反映的集採藥品質量參差不齊、藥效不穩定等情況，國家醫保局於1月17日發函，請上海醫保局聯繫提出提案的政協委員，代表國家醫保局致謝，並認真聽取專家意見，有效回應社會監督。此外，國家醫保局計劃於1月21日赴上海聽取意見，重點收集有臨牀數據支撐、有統計學差異的質量和藥效問題線索。國家醫保局表示，歡迎廣大醫務人員當好藥品價格和質量問題的“吹哨人”。

中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛接受《生命時報》記者採訪時表示，臨牀一線專家發聲所引發的連鎖反應具有積極意義。他呼籲，專家們能發佈更有説服力的臨牀數據，比如集採落地前後使用原研藥或仿製藥的治癒率、治療效果、不良反應發生率等療效指標的臨牀統計數據。我國某高校藥學專家表示，臨牀醫生觀察到的藥效問題，背後有各種各樣的因素摻雜其中，如患者個體差異等，期待有關部門給出更多數據支撐。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院副院長狄文也認為，目前反饋更多是“感受”和小樣本量數據，缺乏大數據支撐，現在既需要醫療部門提供患者治療數據，也建議企業公開成本核算。

如何解決集採藥物質量不穩定帶來的連鎖影響？鄧勇、金維剛等專家建議，主管部門要做好“管”與“放”，進一步優化完善集採政策。

*保障醫患合理選擇權。*在集採框架內設立合理的使用機制，允許醫生根據患者的具體病情選擇原研藥，並設置合理的報銷比例。在充分了解藥物差異的基礎上，讓患者自主選擇是否自費使用原研藥，在合法合規的前提下，保障原研藥購買渠道暢通。

*提升一致性評價標準。*除了現有的評價指標外，增加對藥物雜質、輔料質量和作用、藥物穩定性等方面的評價細則。結合先進的技術手段，增加樣本量和試驗人羣的多樣性，更精準地評估仿製藥與原研藥的等效性。

*落實不良反應報告制度。*藥品監督管理部門應加強藥品不良反應監測，負責收集、整理和上報相關信息，與藥企共同重視不良反應報告數據的分析，通過大數據等手段及時發現可能存在質量問題的仿製藥。

*以藥品質量為導向。*調整集採規則，提高藥品質量權重，將藥品質量、療效、價格、臨牀需求等多方面因素都列入集採參考，同時綜合考量企業規模、實力、口碑、過往抽檢記錄等因素，對於療效不好、不良反應較大的集採藥品強制退出。此外，加強藥品上市後的質量監控，發現問題企業，責令整改，或及時解除採購協議，變更供貨企業。