醫保商保同步結算 全國多地試點的新模式怎麼樣了？

全國多地試點醫保商保同步結算，患者無需墊付全部費用。新模式如何有效減輕就醫負擔、提升結算效率？

投保商業醫療險的患者可能有這樣的經歷，在醫院完成基本醫保支付和自付之後，還需要拿着各種票據，到保險公司去理賠，不僅費時費力，還得自己先墊錢。

不過，近兩年全國多地開始推行醫保和商業保險“一站式”平台，患者在醫院窗口就可以一次性實現同步結算、同步支付，不用再墊付全部的費用。雖然目前接入這個平台的商業保險絕大部分還是當地的普惠醫療險，品種還比較單一，但改革已經邁出了第一步，以後有望逐步擴大覆蓋範圍。

目前試點地區的運行效果如何？未來還有哪些進一步推廣的可能性呢？

去年夏天，山東煙台張女士的父親突發腦梗，做手術加住院十幾天，出院結算的時候一次性完成支付。

張女士看到單據才發現，除了基本醫保，為父親買的普惠醫療險“健康保”也報銷了一部分。

*張女士：*都忘了有這個保險了，結果結算的時候一下就都結算完了。直接給我打出了兩個單子來。一個是基本醫保的結算單，然後一個就是健康保結算單，我自己看單子才看出來有健康保的。整個花了7萬多塊錢，醫保結算了一些，然後健康保又直接結算了一些，自付2萬就行了。

這樣“順暢無感”的結算和支付，源自基本醫保和定製型商業醫療險實現一體化同步結算。山東省醫療保障局規劃財務和法規處副處長王守平説，通過優化簡化投保流程，用户只需在平台上填寫相關信息，就能快速完成投保操作和使用醫保個人賬户支付保費，實現“一鍵投保”。而這背後，用户在基本醫保系統的個人信息如何安全地與商業保險公司共享，也需要嚴格的機制：經過老百姓同意的時候，就可以把他基本醫保的參保信息推給商保公司。如何安全可控，經參保人授權同意把他的數據，也僅僅是他的數據，精準地傳遞給商保公司，這裏面要用到一些區塊鏈的技術，就是可信的傳遞。保險公司就可以以此作為一個佐證，這個人蔘保了，是可信的數據。

而在理賠環節，就要打破醫保部門、定點醫療機構和商業保險公司之間的數據壁壘，用户在完成醫療費用結算時，平台能夠自動識別並計算基本醫保和商業醫保的賠付金額，實現基本醫療保險和普惠醫療險一站式同步結算，“醫保+商保+自付”同步完成。但這套系統的設計並不簡單，以山東為例，16個地級市的基本醫保政策各有不同，與之銜接的普惠醫療險也存在差異，需要在一個平台上兼容。

*山東省醫療保障局規劃財務和法規處副處長 王守平：*既安全可控，又要高效快捷，而且還要準確無誤地通過系統的一個設計，把這個業務給支撐起來。為了做這個事，我們還專門出台了一個技術上的規範，就是每一個環節之間該怎麼銜接。從2022年就開始啓動了，歷時兩年逐步打磨，逐步完善。

山東省在2022年發佈實施了《基本醫療保險與定製型商業醫療保險“一站式”服務技術規範》。截至2024年，已一站式結算3018.4萬筆、14.32億元，惠及553.99萬參保人。目前，廣東、江蘇等地也在試點醫保和商保同步結算支付，但其中的商業保險絕大多數和山東一樣，是當地特定的普惠醫療險。王守平介紹，山東還將醫療救助對象和部分大企業的補充醫療保險也納入“一站式”服務平台。而在上海，去年9月上線試點的“醫保+商保”同步結算服務平台，有12家三甲醫院和2家商業健康險公司參與，接入兩款商業保險產品。截至12月初，簽約授權約1200人，共有181單醫保商保同步結算交易。

國家醫保局表示，正在推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。鼓勵有條件的地區探索開展“惠民保”等商業健康保險進醫院，實現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。山東省醫保局表示，在“一站式”服務中實現了醫保平台與商保平台數據的可信共享，促進了商保與基本醫保良性互動，將為後續優化保險產品政策、引導商保公司和基本醫保差異化發展提供技術保障。南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，以普惠醫療險為試點的開端，基本醫保和商業保險的同步還需要突破更多瓶頸。

*南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任 朱銘來：*惠民保只是一個抓手，是社商合作的試點，但是它不是最終的產品，最終的體系是一定要讓整個的商業保險跟社保融到一起。基本醫保是説我一個系統一根線，全市的醫院都接進去了，但是如果説200家保險公司，要分別去跟醫院去接這根線，還要跟基本醫保統到一塊，實際上是有些困難的，這也是我們打算下一步要攻破的一個瓶頸。