剛性約束違規行為！“大數據+AI”監管體系驅動醫保監管升級

醫保基金是羣眾的“看病錢”“救命錢”，2024年，民革中央向政協提交了《關於構建“大數據+AI”監管體系 提升醫保基金監管水平的提案》，《提案》表示應當推進醫保智能監管、強化大數據在基金監管中的應用。基於全國統一的醫保信息平台，國家醫保局持續推進醫保信息化建設，開展醫保基金智能審核和監控、大數據篩查和分析應用，促進監管“關口前移”，不斷提升基金監管專業化、智能化水平，守護基金安全。

在山東濟南一家社區衞生服務中心，醫生王瑞嵐在給一位女性參保人開藥時，醫保智能監管系統彈出風險預警提示，可能存在違規的情況。

*山東濟南歷下區甸柳社區衞生服務中心內科副主任醫師 王瑞嵐：*比如男女用藥規則、重複購藥規則等，出現問題系統會立即觸發事前提醒功能。

運用智能監管系統，在定點醫藥機構，設置藥品合理使用、藥品政策限定等提醒，實現對剛性約束類違規行為的事前自動攔截，就是醫保基金監管智能化的一個典型案例。

“救命錢”醫保基金如何監管，一直是各方關注的焦點之一。對此，民革中央與民革河南省委會聯合開展了多種形式的專題調研。

*全國政協委員 民革中央科教衞體委員會副主任 姚衞海：*我們調研的過程當中也發現了一些問題，人工的檢查和現場的督查的這種形式，它是效率比較低，而且容易疏漏，不能夠即時全面地對醫保基金的流向有效監督。還有一些個別的機構和個人出現違法違規的情況，也是影響到了醫保制度的可持續性。所以這個事情還是一個很重要的，很急迫需要改進的工作。

在調研的基礎上，經過廣泛的研究論證、徵求意見建議、召開專題調研座談會等，民革中央最終形成《關於構建“大數據+AI”監管體系，提升醫保基金監管水平的提案》。

*全國政協委員 民革中央科教衞體委員會副主任 姚衞海：*提案提出之後，國家醫保局也非常重視，走訪了民革中央，介紹了他們工作的一些情況和進展，希望能夠建立起來一個事前、事中、事後全流程、全鏈條的監管體系。

推進基金智能化監管，對醫保部門來説也一直是一個重點課題。目前，各統籌地都落地實施應用了國家醫保信息平台智能監管子系統，逐步構建起事前、事中、事後全環節監管的基金安全防控機制。

通過事前剛性條件的篩選後，每天仍有海量結算信息會匯聚到醫保中心等待結算。事中審核，就是通過更為精準和細化的規則，在結算前做好智能化監管。在浙江杭州，事中審核規則上線後，會持續監控運行效果，加強審核規則與臨牀實踐的聯動，及時完善和優化。

*杭州市醫療保障管理服務中心副主任富丹萍：*比如説有些抗生素支付的標準就是“重症感染”，我們醫保支付就是這比較簡單的4個字，怎麼樣才是重症？我們做智能審核需要有這個概念，我們是到了杭州幾家比較大型的三級醫院邀請了ICU的專家、呼吸科的專家、腫瘤科的專家，最後把收集的材料整理成重症感染的一個標準，然後把它轉化到計算機語言，把它放到規則當中去。

此外，《提案》中提到，要進一步完善全國統一的智能審核監控系統，解決監管中全局性、針對性、敏捷性問題，實現高效率低成本的監管。在國家醫保局，工作人員向記者展示了大數據精準定位欺詐騙保的監管系統。

*國家醫保局基金監管司 李軍：*比如説我們住院篩查模型，主要是針對一些團伙性質的違規行為，比如説今天有一撥人在一個地方住院，過一段時間又到另外一個地方住院，這些人是同進同出。如果是以前的模式，單個醫院的數據進行觀察的時候，其實是很難發現的，特別是在跨統籌地區，跨醫院，跨省份，這是很難發現的。

2024年，通過住院模型篩查發現的1800餘條線索中，中高風險線索基本被查實有問題。大數據模型可以對欺詐騙保行為精準捕捉，精準打擊。

*國家醫保局基金監管司司長 顧榮：*代表委員的建議提案充分體現了社會各界對醫保基金監管工作的關心重視。現在飛行檢查，打擊欺詐騙保等醫保基金監管工作中，大數據和智能監管的手段發揮了重要作用，提供了有力的支撐。2024年我們通過異常住院、倒賣醫保藥品等模型追回醫保資金近6億元，通過男女檢查、男女用藥、糖化血紅蛋白等大數據篩查線索追回醫保資金近1億元，通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。