“制定創新藥目錄”提法受關注 商業保險基礎設施建設在提速

證券時報記者 劉敬元

作為民生關切的話題，醫療內容是每年政府工作報告中都備受關注的部分之一。2025年政府工作報告提到“深化醫保支付方式改革”，並連續第二年提及“創新藥”——制定創新藥目錄，支持創新藥發展。

近年，國家持續推進藥品集中帶量採購，醫保按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革向縱深方向落地，在此背景下，原研藥及創新藥臨牀應用可及性問題引發社會關注。在醫保秉持“保基本”原則且支付受限的情況下，商業保險能否發揮作用，助力老百姓“用得起、用得上”創新藥，同時推動創新藥產業發展？這正是今年政府工作報告相關內容的背景由來。

國家醫保局此前表示，今年將推出以創新藥為主的丙類目錄。今年全國兩會上，多位代表委員針對丙類目錄制定以及創新藥多元支付建言獻策。與此同時，保險業界認為，商保目錄作為商業健康險的基礎設施，其建設既重要又有迫切性。

1 市場對商業保險有更多期待

深化醫保支付方式改革是近年國家作出的重要決策部署。

此前，醫保基金採取按項目付費的方式，先確定藥品、耗材、醫療服務項目的範圍和報銷比例，再將應由醫保報銷部分的費用直接支付給醫療機構。這種方式雖然簡單便捷，但易誘發醫療費用過快增長、過度醫療等問題，因此改革有其必要性。

基於上述情況，國家醫保局2019年以來先後啓動了DRG和DIP付費改革，目的就是將複雜的臨牀診療儘可能標化。目前，DRG和DIP付費基本實現統籌地區全覆蓋。

上述改革帶來了實實在在的好處。國家醫保局相關人士今年1月介紹，醫療機構行為更加規範，醫療服務效率提高，時間和費用消耗指數下降，節省了患者就醫費用和時間成本，醫保基金總體保持平穩安全態勢，人民羣眾就醫獲得感得到增強。

不過，業界人士表示，改革進程中也存在一些問題。比如，醫院可能擔心費用超支，或者為控制成本而避免使用價格高的治療方式、自費藥械等，這使得昂貴藥品、進口醫療器械等的使用受到一定限制。也即，患者面臨這些創新藥械的可及性問題。

在資深保險業人士看來，當前創新藥領域進入關鍵期：一邊是患者羣體“救命藥等不起、用不起”的焦慮，另一邊是藥企“研發成本高、市場回報難”的困境；一邊是醫保改革不斷深入，另一邊商業保險被寄予厚望而迅速在行動。

傳統商業醫療險的保障主要是醫保內責任，在醫保報銷後給予一定補充報銷。近年來，基於客户需求，商業保險不斷創新，已有諸多健康險產品的保障責任包括醫保外責任和創新藥責任，包括特藥險、百萬醫療險、惠民保、中高端醫療險等產品。

不過，從創新藥械付費方來看，個人、醫保仍是主力，商保貢獻較低。據中再壽險、鎂信健康、波士頓諮詢聯合編寫的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》估算，2024年我國創新藥械市場規模達1620億元。其中，醫保基金支付約710億元，佔比近44%；個人現金支付約786億元，佔比近49%；商業健康保險支出約124億元，佔比7.7%。

過去一年多，醫保和保險監管的多個政策都對商業健康保險發揮更大作用提出要求。2024年9月發佈的保險業新版“國十條”提到，“提升健康保險服務保障水平……將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障範圍。”2024年12月全國醫療保障工作會議提出，研究探索形成丙類藥品目錄，並逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險，同時支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷範圍，探索創新藥的多元支付機制。

2 需要完善丙類目錄建設

丙類藥品目錄提出後受到社會各方關注。今年1月，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，在基本醫保現有的甲乙類目錄基礎上，研究制定丙類目錄是完善我國醫療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。

黃心宇介紹，丙類目錄作為基本醫保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創新程度很高、臨牀價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。

他表示，國家醫保局將採取多種激勵措施，積極引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障範圍。丙類目錄的商保結算價格由國家醫保局組織保險公司與醫藥企業協商確定。

丙類目錄推出意味什麼？通俗地説，基本醫保報銷不了的創新藥，進入丙類目錄後，將有望由商業保險來報銷。

對此，在中國醫藥創新促進會執行會長宋瑞霖看來，這將在初期惠及相關商業保險的購買者，而在藥品用量上升、創新藥產業獲得融資能力以及創新產品不斷問世後，最終會讓更多老百姓能夠有機會獲得更好的藥，得到更好的醫療和臨牀體驗，從而實現普惠。這是一個“先富帶動共富”的邏輯。

丙類藥品目錄受到了今年兩會代表委員的關注。“（丙類目錄）將部分高值藥品納入保障範圍，是一件惠及廣大民眾的大實事、大好事，標誌着我國從單一支付體系加快向多元化、多層次保障體系的轉型。”全國政協委員、上實集團董事長冷偉青在媒體採訪中稱。

全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔教授認為，丙類藥品目錄的制定應基於臨牀需求，一方面將基本醫療保險保障不足、存在保障空白的高價值、真正創新的藥品、技術、耗材納入目錄範圍；另一方面，對於基本醫保目錄內雖已有同類產品，但確實存在臨牀需求的藥品，也應給予一定的准入空間。

孫潔建議，丙類藥品目錄一方面需要與現行惠民保特藥目錄建立良好的過渡銜接，同時考量地方籌資水平和保障能力，因地制宜構建報銷支付機制；另一方面還需做好與基本醫保藥品目錄的銜接，明確丙類藥品目錄隨藥品生命週期的發展後轉入基本醫保藥品目錄的條件與規則。她還建議，明確目錄保障範圍、保障水平，給予企業相對明確的預期。

對於丙類目錄的後續情況，冷偉青認為，短期主要看目錄裏的藥品能否順利進入臨牀應用以及實際使用效果如何。如果企業將藥價降至醫保和商保能夠接受的程度從而使藥品進入了丙類目錄，臨牀用量卻沒有提升上去，那麼丙類目錄裏藥品的數量以及後續發展都會受到影響。從長期來看，還需要關注商保的籌資規模，只有商保產品的設計、調整機制以及政策協同方面都做得好，才能夠讓患者、藥企、支付方都從中受益。

3 急需建立商保藥品目錄

以創新藥為主的丙類目錄，讓商業健康險的保障內容有了區別於基本醫保的部分，商業健康險也因此迎來了與醫保進行差異化定位發展的新機遇。

全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG 辦公室）主任周燕芳認為，從政策層面進一步給予支持很有必要，以此推動商業健康險在降低個人醫療負擔，以及支持生物醫藥產業發展方面發揮更大的作用。

要讓商業保險支付發揮更大作用，冷偉青提出了相關建議，包括制定統一、標準的行業目錄，明確具體哪些藥械可以獲得賠付以及賠付的具體額度，從而便於開發保險產品。

保險業正在加緊推進相關工作。2月中旬，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，就商業健康保險藥品目錄工作事宜展開研究，以推進行業商業健康保險藥品目錄體系建設。建立統一的商業健康保險藥品目錄體系，不僅能夠讓客户擁有更廣泛的用藥選擇權，還能助力實現商業健康保險市場標準化、規範化、專業化發展。

保險業人士表示，商保目錄作為保險行業基礎設施，意義重大。它既能保證保險產品的精細化定價，又是服務的起點和基點，因此目錄建設工作既重要又緊迫。此前，保險公司雖已在商保目錄方面有了一些積累，然而尚未在行業層面形成統一的體系。

據證券時報記者瞭解，目前保險業的共識是，將更多藥品納入保障範圍、明確各類保險產品的藥品目錄範圍，藥品目錄體系應堅持“全覆蓋、多層次”原則。中再壽險總經理李奇表示，通過“全覆蓋、多層次”的商保目錄體系建設，與基本醫保“廣覆蓋、保基本”的定位，形成錯位互補發展。

其中，全覆蓋，是指有望突破基本醫保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內外藥監局審批上市的所有藥品，實現全面覆蓋，充分滿足商保客户對品牌藥、創新藥的使用需求。多層次，是指由於不同羣體的醫療需求不同，在醫療保障上的支付意願存在差異，且目前商業醫療險已形成了層次分明的產品體系，因此商業健康保險藥品目錄也應分層構建，以匹配不同客羣需求和產品層級。

同時，商業健康保險目錄體系也將根據市場運行情況，不斷深入細化，並逐步將目錄範圍從藥品延伸至醫療器械、康復護理等領域。

鎂信健康首席產品官龔巧表示，商保目錄的制定不單是藥品的遴選，更需要藥品背後整個服務鏈條配套。一要保證商保目錄下藥品真正可及，二要讓目錄背後產業共付機制在商保定價中很好地落地。“行業面臨的一個考驗是，當脱離醫保及其前端的風險管控後，商保有沒有能力把診療用藥的合理性管好。”