醫保基金即時結算改革加快推進 103個統籌地區“嚐鮮”

為促進三醫協同發展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫療保障體系相適應的醫保科學結算體系，進一步優化醫保基金支付方式和結算政策，今年1月9日，國家醫保局印發了《關於推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（醫保辦發〔2025〕1號），要求各省嚴格落實醫保基金預付，推進即時結算。

各地立足實際，結合醫保基金結餘情況，在確保基金安全的前提下，採取多種方式壓縮結算週期，增加撥付頻次，提高資金週轉效率，取得積極改革成效。*截至2月底，全國共103個統籌地區開展即時結算，佔統籌地區總數的26%，*覆蓋定點醫療機構4.37萬家，定點藥店6.76萬家，即時結算撥付金額387.31億元。安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出台省級即時結算文件，其中，安徽在全國第一個印發文件並在全省範圍啓動改革，該省已開通即時結算醫療機構569家，結算20.23萬人次，撥付醫保基金4.72億元。

在政策協同上

*基金預付和即時結算協同賦能。*截至2月底，29個省份建立預付金制度，17個省份預付基本醫保基金484億元（其中職工醫保基金326億元，居民醫保基金158億元），其他符合條件的統籌地區將於3月底前完成撥付。

在結算路徑上

*79個統籌地區在縮短月結算時長的基礎上進一步提高撥付頻次。*安徽對住院費用逐筆彙總，次日按60%的比例撥付醫院。福建廈門採用“日報、日審、日撥”的形式，將基金撥付時限壓縮至最短1個工作日。江蘇鹽城構建“年初預付、每日預撥、按月預結、年終清算”工作機制。河南鄭州上線“即時結算”功能模塊，與定點醫藥機構實現結算業務“當日申報、當日撥付”。此外，部分統籌地區還探索對醫療機構進行分類確定結算時限，如河南安陽根據醫療機構績效考核結果，分1日、3日、7日開展結算。

從基金範圍看

*61個統籌地區選擇擴大即時結算範圍。*在國家規定即時結算的基金範圍為基本醫保基金的基礎上，將即時結算的基金範圍擴大到大病保險基金或者醫療救助基金。

從基金安全運行看

*堅持提高基金使用效率和安全並重。*各地在積極推進即時結算改革的同時，通過設置撥付比例、強化醫療費用審核、主動與定點醫藥機構溝通交流等方式，確保基金運行安全、平穩、高效。

從實施效果看

*即時結算增加了醫療機構現金流，緩解了醫療機構的墊資壓力，為醫院可持續發展賦能助力。*同時，推動定點醫療機構加快對醫藥企業回款，促進醫藥行業整體資金週轉效率的提升。安徽省合肥市第一人民醫院等許多醫療機構反映，即時結算改革和預付金制度實施後，極大緩解了資金壓力，提升了核心競爭力和醫療服務水平，實現了醫療機構可持續高質量的發展。