安陽市應急管理局:中毒窒息,6死7傷!原因查明
近日,河南省安陽市應急管理局網站公佈《安陽林州林鋼鑄管科技有限公司“8·30”較大中毒窒息事故調查報告》。

2024年8月30日3時許,安陽林州林鋼鑄管科技有限公司發生一起較大中毒窒息事故,造成6人死亡、7人受傷,直接經濟損失756.42萬元。
經調查認定,安陽林州林鋼鑄管科技有限公司“8·30”較大中毒窒息事故是一起因企業未嚴格落實復工復產及檢修規定、違章指揮作業、設施設備帶病運行、安全管理混亂、應急救援處置不力,地方黨委政府及有關部門和單位履職不到位而導致的生產安全責任事故。

微粉生產線概貌圖
事故發生經過
2024年8月8日,林鋼鑄管公司高爐停爐檢修,計劃8月29日恢復生產,8月29日18時58分高爐點火,8月30日0時04分高爐煤氣引入管網。
2024年8月8日2時左右,林鋼鑄管公司微粉成品倉滿後,微粉中控通知停機停料,當班工人在配電室操作關閉兩個煤氣快切閥。
8月9日高爐停產後,豎爐微粉車間進入停產狀態,盲板閥未按要求關閉。

2024年8月29日17時51分盲板閥開啓狀態圖
8月29日7時45分,開啓空壓機為復產做準備。17時10分,生產總經理郝某華電話詢問豎爐微粉車間主任馮某林管網閥門關閉情況。17時13分,馮某林電話安排豎爐微粉車間工人李某波(無煤氣作業特種作業操作證)檢查管網閥門是否關閉。李某波到煙氣爐爐頂後,看到盲板閥處於開啓狀態,微信視頻求助工友,未進行有效處置。
18時58分,郝某華通知高爐生產。23時45分,馮某林召開豎爐班組班前會,安排豎爐烘爐工作,其中李某飛、田某昌、李某州、劉某國、趙某林負責點火,鄭某勇、李某強負責補熟球,劉某平、付某見負責脱硫運行,馬某鳳負責風機運行。
8月30日0時04分,高爐煤氣引入管網。1時40分左右,馮某林安排付某見現場監控液化天然氣氣站運行情況。3時左右,李某飛發現豎爐烘爐温度下降,前往液化氣站查看。
3時15分左右,李某飛發現付某見在磨機西側的路上躺着失去意識,16分給馮某林打電話彙報,20分給郝某華打電話彙報。李某飛在返回豎爐路上,看到脱硫工劉某平、風機工馬某鳳在脱硫南側路上行走過程中躺倒在地上,上前發現馬某鳳已無意識,劉某平可以説話。李某飛立即把她們救至風機房,之後李某飛也有中毒反應。隨後生產副總謝某趕到現場,先把他們帶到調度室門前,由救護車送醫,然後組織其他人員開展現場搜救工作。
郝某華接到李某飛電話後,立即撥打120。郝某華在3時25分、3時28分分別給謝某、鍊鐵車間副主任範某義打電話要求組織救援。在現場救援過程中,郝某華、馮某林等部分企業人員未按規定佩戴空氣呼吸器和一氧化碳濃度監測報警裝置,隨後郝某華煤氣中毒。
企業搜救發現,黃某國、郜某崗、黃某坤分別在磨機、煙氣爐西側靠近圍牆側倒地昏迷;鄭某勇、李某強在球盤車間門口廠區路處倒地昏迷,隨後由救護車送醫。
4時02分謝某安排高爐休風,4時09分高爐停爐,沿煤氣管線查找泄漏點。5時左右,設備廠長在煙氣爐頂部發現盲板閥未關閉,隨後安排人員將盲板閥關閉。
5時左右,林州市委市政府接市衞生健康委報告林鋼鑄管公司數名員工因煤氣中毒前往醫院救治。5時30分,市委市政府有關領導以及市公安、工信、應急管理、屬地鎮政府等相關部門到達現場,企業有關負責人現場進行簡要彙報“因煤氣泄漏,造成6人死亡、4人受傷”。6時24分,林州市應急管理局向安陽市應急管理局上報事故信息。馮某林在參加救援結束後感覺身體不適自行前往醫院,王某偉、左某衞乘坐工友車輛前往醫院。
煤氣通過管道進入豎爐微粉車間煙氣爐,經煙氣爐人孔、卸灰閥和磨機東西兩側人孔泄漏至周邊區域,導致在豎爐微粉車間及周邊區域作業的黃某國、郜某崗、黃某坤、鄭某勇、李某強、付某見等6人死亡,劉某平、馬某鳳、李某飛、郝某華、馮某林、左某衞、王某偉等7人受傷。

煙氣爐頂部閥門組圖
事故直接原因
綜合調查詢問、現場勘驗、視頻分析、技術鑑定等方式,排除機械故障、刑事案件等因素,認定事故直接原因是:盲板閥未按要求關閉,煤氣通過管道進入煙氣爐,經煙氣爐人孔、卸灰閥和磨機東西兩側人孔泄漏至周邊區域,造成人員中毒傷亡,部分企業人員在未佩戴個人防護裝備的情況下盲目施救,導致事故後果擴大。具體情況如下:
*(一)帶病復工。*8月9日高爐停產後,未按要求關閉煙氣爐盲板閥;8月29日復工復產前,未按要求進行專項隱患排查,安排無證人員檢查操作煤氣管網閥門;8月30日引煤氣後,未檢查連接部位和隔斷裝置是否泄漏煤氣。
*(二)泄漏中毒。*煤氣併網運行後,通過管道進入煙氣爐,經人孔、卸灰閥泄漏至周邊約50米區域,導致在豎爐微粉車間及周邊區域作業的人員吸入大量煤氣中毒。
*(三)後果擴大。*事故發生後,郝某華、馮某林等部分企業人員在未按規定佩戴個人防護裝備的情況下盲目施救,導致事故後果擴大。
事故涉及有關方面存在的主要問題
(一)林鋼鑄管公司
*一是未嚴格落實復工復產及檢修相關規定。*復工復產前未進行專項隱患排查。復工檢修期間,未按要求關閉煙氣爐盲板閥,未嚴格落實檢維修確認制度,引煤氣後未檢查連接部位和隔斷裝置是否泄漏煤氣。
*二是特種作業不規範。*違章指揮無煤氣作業特種作業操作證人員從事煤氣特種作業。從事煤氣特種作業人員單人作業,且未配備一氧化碳濃度監測報警裝置。
*三是對現場作業人員安全管理不到位。*未對外來施工人員進行入廠安全教育培訓、安全技術交底,對本單位人員安全教育培訓不到位,未按規定為現場作業人員配備一氧化碳檢測報警器。
*四是安全投入不足。*安全管理人員配備不足,設置的安全管理機構實際僅有1名安全管理人員履職。未按規定配備註冊安全工程師。未按規定及時續保安全生產責任保險,事發時處於脱保狀態。煙氣爐卸灰閥區域未設置固定式一氧化碳濃度監測報警裝置,煙氣爐頂部閥組區域固定式一氧化碳濃度監測報警裝置未把數據傳至有人24小時值守的值班室。
*五是安全設施設備帶病運行。*微粉生產線未進行安全設施設計。煙氣爐閥門組不能有效密閉,煙氣爐火焰監測元件故障,熄火保護、煤氣低壓保護無法與快切閥聯鎖。
*六是違規發包項目。*將鋼結構施工和堆焊立磨磨機、磨盤襯板項目違規發包給不具備資質和安全生產條件的金快建築公司和粉磨管家公司。
七是應急救援處置不力。《林州林鋼鑄管科技有限公司生產安全事故應急預案》在微粉生產線建成後未及時修訂,風險辨識環節缺少微粉生產線的危險有害因素分析及分佈情況等內容。事故發生後,企業人員在未佩戴個人防護裝備的情況下盲目施救,導致事故後果擴大。
(二)有關部門
1.應急管理部門
(1)林州市應急管理局
林州市應急管理局開展工貿行業重大事故隱患專項排查整治2023行動、2024年安全生產治本攻堅行動不深不實,指導監督林鋼鑄管公司貫徹執行安全生產法律法規和標準不力,對林鋼鑄管公司存在的安全管理機構不健全、特種作業人員無證上崗等違法違規問題失察。對林鋼鑄管公司自查上報的安全隱患沒有跟進處理,督促閉環銷號。
(2)安陽市應急管理局
指導林州市應急管理局開展工貿行業重大事故隱患專項排查整治2023行動、2024年安全生產治本攻堅行動不力。對林州市應急管理局指導監督林鋼鑄管公司貫徹執行安全生產法律法規和標準不力、安全隱患排查整改不閉環等問題失察。
2.工業和信息化部門
(1)林州市工業和信息化局
林州市工業和信息化局作為工業行業管理部門,對“三管三必須”認知存在偏差;未有效履行工業企業安全生產管理責任,未將安全生產作為行業管理的重要內容,未對林鋼鑄管公司開展行業安全生產監督、管理和指導。
(2)安陽市工業和信息化局
指導林州市工業和信息化局履行“三管三必須”職責不力。對林州市工業和信息化局未有效履行工業企業安全生產管理責任、未將安全生產作為行業管理的重要內容等問題失管失察。
(三)地方黨委政府
1.陵陽鎮
落實安全生產屬地管理責任不力,開展安全生產“六查一打”專項行動、2024年安全生產治本攻堅行動不紮實,對發現的林鋼鑄管公司重大事故隱患未按規定上報,處置失當。安全管理專業力量不能滿足實際需要。
2.紅旗渠經濟技術開發區
紅旗渠經濟技術開發區安全生產辦公室負責對有關行業、領域安全生產工作實施監督管理。《林州市安全生產“六查一打”專項行動方法清單》《林州市安全生產治本攻堅三年行動實施細則(2024-2026年)》等文件下發後,未部署開展具體工作;協調行業管理部門開展區內涉企安全生產執法檢查不到位;安全生產監管力量配備不足。
3.林州市
沒有處理好安全和發展的關係,吸取安陽市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故、林州“8·4”較大中毒窒息事故教訓不深刻,舉一反三、亡羊補牢不夠,督促指導屬地黨委、政府和有關部門履行安全管理職責不力。
對事故有關單位及責任人員的處理建議
事故調查報告顯示,林鋼鑄管公司實際控制人趙某傑、生產總經理郝某華、生產副總經理謝某、安環副總經理路某峯、微粉車間主任馮某林等5人已被司法機關採取強制措施。
事故調查報告建議,對在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的8名公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料,移交紀檢監察部門。
建議陵陽鎮政府、林州市工業和信息化局、林州市應急管理局向林州市政府作出深刻檢查。建議紅旗渠經濟技術開發區管委會、林州市政府向安陽市政府作出深刻檢查。建議安陽市工業和信息化局、安陽市應急管理局向安陽市政府作出深刻檢查。建議安陽市政府針對事故暴露出的行業安全管理和安全監管方面存在的問題,對安陽市工業和信息化局、安陽市應急管理局進行約談。
建議由安陽市應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產法》,對林鋼鑄管公司及有關責任人員予以行政處罰。在事故調查中發現的金快建築公司、粉磨管家公司、長城機械公司存在的違法違規問題,由安陽市有關部門依法依規處理。在事故調查中發現的其他問題線索依法依規移交有關部門。
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來源:中華人民共和國應急管理部