四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災事故調查報告公佈

2024年7月17日，四川省自貢高新技術產業開發區九鼎川南書城（以下簡稱九鼎大樓）發生重大火災事故，造成16人死亡，39人受傷，直接經濟損失2670.18萬元。日前，四川省人民政府常務會議審議通過了四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災事故調查報告。經調查認定，這是一起因九鼎集團違規組織無氣割作業資格人員氣割拆除自動扶梯，作業現場安全管理缺失、初起火災處置不力、消防設施未有效發揮作用、涉事建築違法改建擴建和裝飾裝修，源頭管理不力存在“先天性”隱患，涉事單位主體責任不落實，日常管理混亂、安全隱患長期未整改，屬地有關部門監管缺位，地方黨委政府履行屬地責任不到位，導致的重大生產安全責任事故。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視，中央領導同志作出指示批示。應急管理部、國家消防救援局派出工作組現場指導火災撲救和事故調查工作，國務院安全生產委員會對事故查處實行掛牌督辦。

四川省委、省政府堅決貫徹落實黨中央、國務院部署要求，省委、省政府主要負責同志第一時間作出批示，省政府主要負責同志趕赴現場指揮事故處置，成立由省政府分管安辦副省長任組長的四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災事故調查組，開展事故調查處理工作。

調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘驗、視頻分析、檢驗鑑定、模擬實驗、資料調閲、人員問詢、專家論證等方式，查明瞭事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和事故相關企業及相關人員的責任，查清了有關地方黨委政府和相關部門在監管方面存在的問題，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範和整改措施建議。

調查組查明，起火原因為九鼎集團違規組織無資格人員拆除自動扶梯，未對動用明火實行安全管理，作業人員野蠻施工，在氣割自動扶梯金屬部件時，高温熔渣噴濺掉落到負一層中庭步梯、自動扶梯下方百福佳超市庫房（雜物間）內，引燃堆放的衣物、紙箱等可燃物造成火災。初起火災處置不當，違規使用存放可燃物加大火災荷載，起火初期火勢即呈跳躍式發展、迅速蔓延，中庭建築結構形成煙囱效應，大樓中庭防火捲簾部分被拆除，五層1樘處於未下降狀態，造成火勢由中庭向其他區域蔓延擴大。百福佳超市庫房內可燃物大面積燃燒，熱釋放速率迅速增長，起火建築內裝飾裝修材料以及自動扶梯的橡膠構件、機油、潤滑油，其他樓層內遺留的橡膠、塑料等可燃物，在起火後產生大量高温有毒有害煙氣。位於五層的聖士枱球會所與中庭之間的防火捲簾頂部未封堵，會所內各房間隔牆與頂棚之間存在縫隙，煙氣快速進入各房間及廚房等部位，造成被困人員吸入高温有毒煙氣死亡。

調查發現，九鼎集團存在違法實施動火氣割作業，擅自拆除防火捲簾，部分防火捲簾未放下；使用易燃材料裝飾裝修，負一層自動噴水滅火系統配水管道蝶閥處於關閉狀態、消防水泵無法聯動等消防安全隱患長期不整改；違規改建搭建，改變五層和六層防火條件、疏散路線；物業管理嚴重缺失，長期未依法對承租單位的安全生產進行統一管理和安全檢查等問題。百福佳超市、聖士枱球會所等相關涉事企業，存在未履行建築施工法定義務、未落實安全生產和消防安全主體責任等問題。自貢市、高新區、丹桂街道黨委政府及有關部門存在防範化解重大風險意識不強，履行裝飾裝修工程消防驗收備案不到位，開展消防安全監督管理和執法不力，未督促相關經營單位建立和落實動火動焊作業審批和監護制度，電梯停用、報廢、註銷全鏈條監管不嚴等問題。

調查組按規定將事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關材料，移交四川省紀委監委追責問責審查調查組。

針對事故中暴露的問題，調查組總結了五個方面的主要教訓：防範化解重大風險意識薄弱，統籌發展和安全有差距；安全生產主體責任落空，裝飾裝修和動火作業等方面違法違規行為突出；消防安全管理能力不強，隱患排查整治和日常監管執法流於形式；重點行業領域監管缺乏合力，關鍵環節失控漏管；從業人員安全素養不高，初期應急處置不力。

調查組提出五項整改和防範措施建議：強化風險意識、底線思維，扛牢防範化解重大風險政治責任；強化責任落實、依法管理，壓緊壓實主體責任；強化行業監管、嚴格執法，合力築牢安全生產防線；強化系統治理、綜合施策，抓實動火作業全鏈條監管；深刻汲取教訓、完善機制，推動消防安全常治長效。

來源：四川省應急管理廳