DRG/DIP改革倒逼進化！百萬醫療險市場鏖戰升級，哪些成為突圍關鍵？

【環球網保險報道 記者 馮超男】隨着以按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費為主的醫保支付方式改革持續推進，對於商業醫療險而言，這既是機遇也是挑戰。

“作為消費者，我對於醫療險訴求，應降低免賠門檻，小額醫療支出也可獲得理賠。更關鍵的是，將保障範圍拓展至醫院之外的用藥及相關醫療服務上，這點對家裏長輩額外重要。”北京工作的張華（化名）向環球網記者稱。

值得一提的是，張華的想法並非個例，是當下眾多消費者的真實寫照。他們對“院外用藥保障”的需求激增，同時在醫療機構的選擇偏好上，將把私立、特需以及國際部等納入考量範圍。

正因如此，在醫院選擇方面未設置過多限制條件的中高端醫療險，贏得了部分消費者的青睞。相比之下，在當前市場，佔據主流地位的百萬醫療險產品，又該如何在DRG/DIP改革中實現突破呢？

新需求湧現，百萬醫療險原有保障短板凸顯

近年來，國家醫保局持續深化醫保支付方式改革，將過去“按項目付費”為主改革為按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主。如此一來，實現從“為治療過程買單”朝着“為治療結果付費”的轉變。兩種支付方式之下，不論治療過程使用了多少藥品、耗材，都會有提前設定的付費標準。

自DRG/DIP醫保支付改革試點以來，醫療領域呈現一系列新變化，如門診治療費用佔比上升、院外購藥需求增多等。然而，這些使得傳統百萬醫療險保障範圍與患者理賠需求之間出現了盲點。

“當初選擇這款百萬醫療險時，奔着可以保證續保20年。”張華向環球網記者表示，她如今連續五年購買了某保險公司的百萬醫療險產品。在瞭解到DRG/DIP改革相關情況後，她向保險公司進行諮詢，認為和以往相比，如今這款產品在實用性上明顯遜色了不少。

“對比來看，當前市面上醫療險產品，免賠門檻大多設定為5000元，可我購買的產品免賠額依舊是1萬元。”張華説道，“不僅如此，如今像院外用藥這類切實存在的需求，在保障上處在空白地帶，無法指望其承擔這部分費用。”

中國企業資本聯盟副理事長柏文喜表示，DRG改革使醫院傾向於選擇更具有成本效益的治療方案，導致部分原本可通過醫保和商業保險組合報銷的醫療費用，因達不到百萬醫療險免賠額要求而無法賠付。同時，患者的就醫行為和醫療服務供給側調整，如門診治療佔比上升、院外購藥需求增多，使百萬醫療險原有的保障責任和範圍顯得不足。

除此之外，環球網記者向一家保險公司工作人員諮詢後瞭解到，去年這家公司針對DRG改革趨勢推出中端醫療險，與公司的兩隻百萬醫療險相比，優勢在於醫院範圍涵蓋國際部、特需部。不過，對於同一個人而言，中端醫療險保費是百萬醫療險的近3倍，較高的價格着實讓不少消費者在選購時有所顧慮。對於大多數消費者，他更建議，在原有醫療險基礎上追加特定險種，如特藥器械等，以此來彌補在保障方面的不足。

產品迭代升級，放開外購藥械責任

正如前文所述，中高端醫療險產品受價格因素制約，契合特定人羣的需求。而百萬醫療險憑藉着低保費、高保額的顯著特徵，在商業醫療險市場中脱穎而出，成為現象級產品。隨着 DRG/DIP 改革的深入推進，新變化給保險企業提出新的要求，讓百萬醫療險不得不直面變革，儼然走到了轉型的十字路口。

站在產品視角，星火保相關責任人向環球網記者介紹，目前公司銷售的百萬醫療產品核心價值依然在於解決大額醫療費用的負擔，在此基礎上各產品做了不同程度的迭代與升級，如降低免賠額門檻，拓展保障範圍至一般醫療門急診，擴大醫院範圍從公立醫院至民營醫院；取消腫瘤特藥和治療手段的範圍限制，產品支持使用外購特藥，無需受到清單限制等。

其中，一個日漸凸顯的趨勢是，多家保險公司推出了帶有外購藥及器械責任的百萬醫療險產品，進一步解決醫改後患者理賠範圍不足的問題。如今年年初，眾安保險發佈“尊享e生2025”，在可保責任上首次放開外購藥械，責任內不限疾病、不限清單、不限住院或門診場景。據媒體報道，太平洋健康險的藍醫保（好醫好藥版）、復星聯合健康的星相守等產品也放開了外購藥及器械責任，人保壽險的金醫保3號增加了一般外購藥械的可選責任。

在業內人士看來，DRG付費模式下，醫院更加關注提升治療效率、降低治療成本，對於原研藥、進口藥等高值藥的使用會更加謹慎。同時，部分原研藥、進口藥械由於價格較高，無法納入集採或國談範圍，進而較難進入醫院的採購範圍，醫院對於這部分高值藥的採購份額下降。這些變化催生了患者院外用藥的需求，因此部分醫療險產品放開了外購藥責任，將院外原研藥、進口藥納入保障範圍。

需特別指出的是，國家醫保局近日發佈《2025年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整申報操作指南》，首次將商業健康保險創新藥目錄納入調整方案。這一舉措標誌着商保在多層次醫療保障體系中作用增強，是商保創新藥市場準入的重要一步。

構建多元化保障體系，探索高質量發展路徑

如今，各大保險公司構建起一套多元化的商業醫療保障體系，滿足不同人羣的健康保障需求。

如陽光人壽的醫療險基本覆蓋住院一般醫療、重疾醫療（含住院及住院前後門診）以及特藥等核心責任，並通過責任設計與產品升級迭代更好滿足大眾醫療保障需求，包括相對免賠額的責任特色、拓展院外藥清單以及拓展可承保人羣。再者，眾安保險醫療險產品矩陣包括眾民保和尊享兩個系列，尊享系列主要針對健康體，服務大眾健康；眾民保系列主要針對非標體，滿足帶病人羣需求。

不過，DRG改革給商業醫療險帶來的挑戰遠不止於保障層面，還存在其他諸多亟待解決的難題。柏文喜指出，DRG改革後，醫院的診療行為和費用結構發生變化，導致商業醫療險的賠付風險和成本也發生變化，使得原有的定價模型和假設可能不再適用。此外，醫院的診療行為更加規範，平均住院日縮短，住院次均費用下降，這可能導致部分商業醫療險的理賠門檻相對提高，理賠難度增加。

對此，他指出，保險公司組建專業團隊，基於DRG/DIP的系統與大數據審核機制，分析代表疾病治療成本數據，以及根據用户就診醫院類型設定不同的費率和保障程度，從而更精準地進行產品定價和風險評估。同時，優化理賠流程，提高理賠效率，減少理賠糾紛。

在陽光人壽相關責任人看來，通過依託商保藥品目錄明確保障邊界與直賠直付模式優化支付體驗協同驅動，未來商業醫療險的高質量發展體系建設將不斷完善。進一步來講，藥品目錄建設和管理是商業健康保險的重要基礎工程，丙類藥品目錄與多層次的商業健康保險藥品目錄建設將對商業健康險的設計產生關鍵性影響。全覆蓋、多層次的目錄能夠更加完善地反映市場需求，對產品設計有很大的參考價值。此外，商保直賠模式下，客户在就醫結算時即可直接獲得商保賠付，無需先看病墊資再進行理賠申請與等待，為客户提供更貼心便利的服務與保障。