嚴查嚴打欺詐騙保 國家醫保局啓動醫保基金管理專項整治

國家醫保局今天（25日）發佈《國家醫療保障局辦公室關於開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》提出，自即日起至2025年12月31日，在全國範圍開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”。

國家醫保局表示，“百日行動”是醫保基金管理突出問題專項整治“突擊戰”的重要行動安排，堅決以“零容忍、不鬆勁”的較真態度和“敢啃硬骨頭”的攻堅魄力，依法依規、嚴查嚴打欺詐騙保，力爭通過“百日行動”基本肅清兩定機構倒賣醫保迴流藥違法行為。

工作重點

開展倒賣醫保迴流藥問題全面治理

重點查處定點醫藥機構偽造處方、空刷套刷醫保憑證、串換醫保藥品、誘導“回收”、誘導“衝頂消費”、不掃碼銷售，以及職業開藥人和參保人非法售賣醫保藥品等問題。

緊盯倒賣醫保迴流藥各關鍵環節，將檢查中發現的藥品批發企業和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據“洗白”迴流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索，及時移送公安、市場監管、藥監等相關部門，強化部門協同、聯查聯辦。

開展違規超量開藥問題專項核查

緊盯藥品追溯碼數據監測異常的開藥、購藥行為，結合重點監測易倒賣迴流醫保藥品清單，重點核查遠超臨牀合理用量違規開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協助套取醫保藥品的異常處方情形；違規冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品等可能存在套取醫保藥品的異常購藥情形。

緊盯利益輸送鏈條，將檢查中發現的涉嫌接受職業騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規開具超量處方；與職業騙保團伙串通，協助收集老年羣體、困難羣體、慢特病羣體等參保信息，甚至直接保管參保人醫保憑證虛構診療購藥的人員線索，及時移送公安、衞生健康等相關部門。

開展生育津貼騙保問題專項治理

重點核查參保單位及個人偽造證明材料“造假申領”騙保、虛構勞動關係“掛靠參保”騙保、虛報繳費基數“抬高標準”騙保等情形，堅決追回損失的醫保基金，及時向公安等相關部門移送線索。

國家醫保局強調，加大懲治力度——要依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》和醫療保障服務協議規定，對查實的違法違規行為依法依規嚴查嚴打。同時強化警示曝光，廣泛開展普法教育，用好打擊倒賣醫保迴流藥和生育津貼騙保典型案例，公開曝光違法機構、企業和個人，推動“收回流藥違法、賣迴流藥犯罪”“伸手必被捉、犯罪必嚴懲”的觀念深入人心，讓犯罪分子心存敬畏、不敢伸手，從源頭遏制倒賣醫保迴流藥和生育津貼騙保等違法行為。

（總枱央視記者 文永毅 龍曉勤）