家庭醫生如何更好發揮作用？（健康焦點）

圖①：四川宜賓市江安縣留耕鎮新場村，家庭醫生上門給村民檢查身體。

本報記者 王永戰攝

圖②：今年9月，浙江湖州市德清縣下渚湖街道社區衞生服務中心，由街道商會贈送的11輛家庭醫生巡診電動自行車正式投入使用。圖為家庭醫生騎着巡診電動自行車準備上門為居民提供健康服務。

蔡 俊攝（人民視覺）

今年7月，國家衞生健康委會同國家發改委等5部門印發《提升家庭醫生簽約服務感受度若干措施》，提出提升簽約人羣服務感受度3方面10項措施，包括建立完善下沉醫生參與簽約服務長效機制、定期推送健康信息、提供便利用藥服務等。

家庭醫生簽約服務是守護居民健康的“第一道防線”。近年來，我國家庭醫生簽約由“提高簽約率”轉向“推進簽約服務高質量發展”，強調家庭醫生要主動聯繫、服務簽約居民，增強羣眾切身感受。家庭醫生簽約制度能為老百姓帶來什麼？居民滿意度如何？如何讓其更好發揮作用？記者在多地展開調研,尋找答案。

一問：

家庭醫生能提供哪些服務？能否滿足居民基本健康服務需求？

屋前水田，稻穗金黃。四川宜賓市江安縣留耕鎮新場村，一大早，家庭醫生成尚豹就和團隊成員來到村民李金國家。打開醫療包，拿出血壓計，成尚豹一邊為李金國測量血壓，一邊詢問病情。

今年初，63歲的李金國在外務工多年後返鄉，3月在參加全民體檢時，發現患有慢性腎功能衰竭。很快，他到當地醫院診治。“發現他的病情後，我們就鼓勵他簽約家庭醫生，獲得日常醫療服務。”留耕鎮衞生院醫務科醫師成尚豹成了李金國的家庭醫生。

半年多來，成尚豹每月都要到李金國家上門服務。“李大叔患有慢性腎功能衰竭，屬於重點服務人員。”成尚豹説，李金國患病後出現高血壓症狀，每次上門服務，都要先檢查他的血壓情況。説話間，成尚豹詢問起李金國是否有頭暈等不適症狀，還給他講了健康生活方式的相關知識。

自2016年《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》頒佈後，我國通過基層醫療衞生機構組建團隊，開展家庭醫生簽約服務，為居民提供基本醫療、公共衞生和健康管理等服務。到2024年底，超過48萬個家庭醫生團隊為簽約居民服務，重點人羣簽約率超過80%。

“家庭醫生主要負責基本醫療和基本公共衞生兩大方面的工作。”北京昌平區史各莊社區衞生服務中心副主任崔向麗告訴記者，針對80歲以上高齡老人和0—6歲兒童等重點人羣，家庭醫生牽頭定期提供基本醫療和健康體檢等基本公共衞生服務，瞭解簽約居民的健康狀況和既往病史；對失能失智、行動不便且有服務需求的老年人提供上門服務。針對一般人羣，定期推送健康信息和季節性疾病的相關知識，以便諮詢或轉診。

從分級診療的角度看，基層診療服務能力的提升是家庭醫生吸引居民看診、簽約的軟實力。崔向麗表示，多年來，史各莊社區衞生服務中心不斷完善家庭醫生簽約服務，居民就醫習慣從過去“有病就跑大醫院”逐漸轉向“基層首診、雙向轉診”，對家庭醫生的信任度不斷提升。

“這種變化還得益於兩個方面，一是醫保政策的調整，社區衞生服務中心的報銷比例逐漸提高；二是診療服務更加完善，能夠開展工作日延時及節假日診療服務，提供血尿常規、血生化、激素監測以及B超等影像檢查。北京已推動三級公立醫院一半門診號源向基層醫療機構投放，更加方便居民就近轉診。”崔向麗説。

多地還針對不同居民推出家庭醫生個性化服務包。在南京市玄武區蘭園社區，居民陳先生前不久打電話到衞生服務中心，找到他的家庭醫生、中心主任助理陳璐瀅。“92歲的老母親最近10多天經常噁心嘔吐，精神狀態也變差了。”陳先生説，簽約基礎服務包好多年了，基於母親現階段身體情況，他想新籤一個高齡老人居家健康管理的個性化服務包。

為滿足羣眾個性化服務需求，江蘇已研製《江蘇省家庭醫生簽約服務項目庫》，分類梳理形成16類1200項西醫類和13類60項中醫類服務項目，實施“點單式”簽約。專家還針對不同家庭組合的通用健康需求，制定以家庭為單元開展簽約服務的四類“家庭版”服務包，以服務需求分層分類開展服務。

二問：

當前簽約居民的感受如何？服務還有哪些提升空間？

當前，各地家庭醫生簽約率穩步提升，服務能力進一步提高，居民感受如何？記者採訪調查發現，很多高齡、慢病等重點簽約居民對家庭醫生簽約服務評價很高，但也有不少普通簽約居民感受不深。

“我前幾年在社區接種疫苗時瞭解到這項服務，簽約了家庭醫生，但是後來也沒有和家庭醫生聯繫過。”家住北京昌平區的於先生今年30歲，他告訴記者，自己已經忘了家庭醫生是誰，平時還是習慣去大醫院看病。

更多社區居民表示更看重家庭醫生提供基礎健康指導和轉診服務。廣東廣州市的李女士説：“我沒有什麼慢性病，平時和家庭醫生的聯繫不多，這兩年發現去社區就診確實更方便。我希望社區能夠及時作出診斷，必要時提供轉診服務。”

服務質量不高、居民認知有待提升等，是家庭醫生簽約服務推進中的難題。山東青島市李滄區永清路社區衞生服務中心全科主任、副主任醫師王偉成為家庭醫生已有10多年。她認為，良好的診療能力和服務態度是提升患者滿意度的關鍵。

前不久，一位患者腹痛、下肢麻木，王偉診斷髮現其患有髂總動脈瘤。“動脈瘤非常兇險，我們通過綠色通道直接將患者轉運到上級醫院，及時為他開展手術。診斷準確及時，能夠識別出危重患者，是家庭醫生的必備能力，這樣居民才能更信任我們。”王偉説。

針對簽約居民感受不深的問題，永清路社區衞生服務中心進一步加強健康教育。近3年，通過家庭醫生團隊入户大走訪行動，家庭醫生完成入户巡診40餘次，幫助社區居民正確認識常見疾病。家庭醫生團隊還建立了患者隨訪制度和計劃，提供線上隨訪和延續性服務。

還有不少地方通過信息化加強與簽約居民的聯繫。“從2020年起，我們就應用了家庭醫生服務系統，引入了手持設備。”留耕鎮衞生院護理人員、家庭醫生團隊成員郝永賢説，系統錄入了每位簽約居民的健康信息，方便醫生了解居民身體狀況，“每次下鄉，我們都要記錄信息，即時更新。”

由於目前各地家庭醫生服務系統尚未打通，跨區域流動居民的健康跟蹤服務成為難題。“我們這裏外出務工人口多，這部分簽約居民的日常服務因此受到制約。”江安縣衞生健康局相關負責人張羽建議，應儘早打通各地的家庭醫生服務系統，推動家庭醫生服務異地轉接，讓外出務工人員可以在當地享受家庭醫生簽約服務。

在陳璐瀅看來，家庭醫生就像是居民“懂醫術的自己人”，診療技術是基礎，基礎之外更重要的是提供服務：頭疼腦熱，就近快治，做羣眾健康的守護者；基礎慢病，長期管理，是居民健康的教育者；急難重病，上下轉診，做健康資源的協調者。

陳璐瀅認為，可以為不同人羣開發出更個性化的服務包：針對高齡老人的醫養結合服務、針對慢病患者的綜合管理套餐、針對嬰幼兒的成長保健項目……此外，創新探索健康積分制度——居民參與體檢、慢病隨訪、簽約隨訪等可獲“健康積分”，積分可以兑換免費檢查、健康體檢或中醫技術等服務，以此激發居民主動管理健康的積極性、增強慢病管理效果。

三問：

解決“籤而不約、籤而難約”難題，機制上如何完善？

“家庭醫生制度出發點是讓社區居民享有更好的公共衞生和醫療衞生服務，但現實中，‘籤而不約、籤而難約’較為普遍，家庭醫生制度在不少地方掣肘着社區醫療服務體系的‘最後一公里’，成為健康社區服務環節中的痛點難點。”中國人民大學健康中國研究院副院長、教授王俊認為，當前居民對家庭醫生簽約服務滿意度仍有提升空間，讓簽約機制發揮其最初設置的目的，解決“籤而不約、籤而難約”難題，要從建立長效機制入手，從基層醫生隊伍建設、待遇保障及轉診機制等方面，提高基層醫療服務能力。

基層醫療人才隊伍缺乏是普遍存在的難點之一。記者調查發現，一個家庭醫生團隊的簽約服務居民往往在1000—2000人之間。為補充人員力量，多地形成上級醫院醫生下沉基層的模式，並選派基層醫生在上級醫院學習規培。比如，在史各莊衞生服務中心，目前有12名醫生在上級醫院參加住院醫師規範化培訓，提高診療技術，為居民提供更精準的專科服務。

但一些專科醫生力量缺乏，縣級醫院醫生直接下鄉服務次數較少等問題在各地都不同程度存在。“我們鎮衞生院缺少口腔專科醫生和輔助檢驗檢查人員，而鄉村居民對這部分人員的需求較為迫切。”留耕鎮衞生院院長劉純友説，儘管全縣已組建105個家庭醫生團隊，但一些專科醫生的缺乏，一定程度影響了家庭醫生服務效果。

此外，家庭醫生簽約服務補貼主要從基本公共衞生服務經費支出。“國家的人均基本公共衞生服務經費是90元，按照規定我們從中劃撥人均5元，用於家庭醫生簽約服務補貼。”張羽介紹，這部分經費保障水平仍然較低。

據統計，2024年，留耕鎮衞生院30多名簽約家庭醫生，每月獲得相關補貼僅不到200元。“再減去下鄉時的餐費和油費，基本所剩無幾。”成尚豹説。對此，張羽建議，中央財政和省級財政可考慮單列家庭醫生經費支出，按簽約服務人口數量給予補貼，激勵家庭醫生更好提供日常服務。

“在基層工作，薪酬待遇對家庭醫生工作積極性的影響很大——履約服務很多在工作時間外，家庭醫生的電話隨時可能響起來。”連雲港市連雲區衞生健康委黨組成員、墟溝社區衞生服務中心主任吳海霞介紹，過去績效薪酬機制比較單一，家庭醫生工作質量的差異無法在收入上體現，導致工作動力不足、居民健康需求得不到充分滿足。

“從國家到地方，利好政策帶來了積極轉變。”吳海霞介紹，在連雲港，不僅足額的基礎性績效工資讓家庭醫生可以安心投入工作，績效工資改革上也取得了突破：2021年江蘇以及連雲港出台的公共衞生機構薪酬制度改革規定，對年終考核優秀的社區衞生服務中心，工作人員績效工資總量最高可達核定工資總量的170%，有利於增強服務動力。

“開展家庭醫生簽約機制，目的是更好地開展分級診療制度，引導居民在基層首診，因此，建立暢通的上下轉診渠道非常必要。”王俊説。2024年，其團隊在雲南安寧市金方社區衞生服務中心開展調研，該社區衞生服務中心通過成立醫共體、加強醫防融合、完善質量控制與績效考核機制等方式逐步完善家庭醫生簽約制度，取得了很好的成效。

“但我們也發現，不同系統之間的差異導致患者在雙向轉診時遇到阻礙。從社區衞生服務中心上轉時，上級醫院的醫生拿不到此前的電子病歷信息和檢驗數據；下轉時，社區衞生服務中心的醫生在系統裏又看不到申請。”金方社區衞生服務中心有關負責人表示，如何進一步打破信息壁壘，建立起順暢的雙向轉診機制是持續努力的方向。

“理想的情況下，家庭醫生應與簽約居民建立起雙向、長期、穩定的健康諮詢和健康管理的溝通機制。社區居民在家庭醫生團隊處就診後，小病在社區解決，大病轉診至上級醫院，康復下轉至社區。”王俊説，這要求各地加強上下轉診制度化、提高醫療服務同質化水平，推動區域內醫療資源優化配置和基層醫療服務能力提升。如此，居民的信任度和認知度才能進一步提升。

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十項措施提升家庭醫生簽約服務感受度

《提升家庭醫生簽約服務感受度若干措施》提出了提升簽約人羣服務感受度3方面10項措施：

一、提高全人羣簽約服務感受度。提出5項措施：提高簽約服務可及性便利性、建立完善下沉醫生參與簽約服務長效機制、定期推送健康信息、做實預約轉診服務、推進社區簽約。

二、做實重點人羣簽約服務。提出3項措施：提供便利用藥服務、優化健康管理服務、支持個性化簽約服務。

三、加強居民健康管理和宣傳。提出2項措施：激勵簽約居民加強健康管理、加強家庭醫生簽約服務宣傳。