上海警方重拳出擊斬斷醫保詐騙黑手 涉案金額1200餘萬元
醫保基金是百姓的救命錢，而有人卻打上了它的歪主意。上海警方近日公佈了一起醫保詐騙案件，截至今年8月，已抓獲相關違法犯罪嫌疑人120餘人，涉案金額1200餘萬元。
2024年7月，上海警方在工作中發現，位於上海市嘉定區的一家名為逸養中醫醫院的醫保定點醫院涉嫌醫保詐騙。警方通過梳理排查，最先將9名上海市醫保參保人員列為重點懷疑對象。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*這9人第一個自己本身有醫療從業背景，其次，或多或少都跟這家逸養中醫醫院的股東有過一些商業上的往來，可能會幫助這家醫院，在這家醫院裏面提供自己的醫保卡進行空刷。空刷我們知道就是醫保詐騙，但是具體的很細節的證據是沒有的。
警方進一步調查發現，在這9名參保人員當中，有一名叫趙某的嫌疑人常住地並不在嘉定區，而是在虹口區，這兩個上海市的行政區之間相隔約30公里的距離。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*因為這家醫院是開在嘉定的，那按照道理來講，它是一家民營的中醫門診部，大部分的一些就診的患者應該是嘉定本地人才對，如果一個住在外區的人，很固定地每兩週或者每一週去中醫門診部去看病，這是很難堅持的一個事情。
針對這名家住上海市虹口區的趙某，警方開展深入偵查發現，他最近一段時間以來，行蹤十分可疑。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*這個人本身每天早上基本上是在六七點左右從虹口的住地出門，開一輛7人座的商務車，一路從虹口開往嘉定逸養中醫醫院門口停車場停好，陸陸續續地會有一些嘉定本地的一些參保人員上了他那輛車。上完車之後，就開這部車子又驅車大概20多公里，跑到了上海長寧區的一家叫三針堂中醫門診部。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊民警 葉寅曜：*每車接大概6到7個老頭老太太，就是很固定的時間段，每天接送大概一個多小時。接完之後這些人在三針堂醫院待的時間並不是很長，估計待個半小時到一個小時之後，就又從長寧市區這個醫院回到嘉定逸養醫院。
位於上海市長寧區的三針堂中醫門診部也是一家醫保定點單位，7月的上海天氣炎熱，這些嘉定區的老年人為什麼要不辭辛苦地從本區的醫保定點醫院，統一乘車前往長寧區的另一家醫保定點醫院呢？而虹口的常住人員趙某，幾乎每個工作日都從虹口到嘉定再到長寧，輾轉於三個相距較遠的行政區之間，他到底在做什麼？疑點越來越多，警方決定深入位於長寧區的這家三針堂中醫門診部，一探究竟。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*等這些老年參保人進入中醫院了，我們就尾隨進去，我們同時在網上這個App上也買了這個體驗券，就是類似於中醫理療體驗券，它因為對外營業，買了這個券，我們就跟着進去了。
空開醫保 空開診療 涉嫌醫保詐騙
涉嫌醫保詐騙的線索最初指向的上海市嘉定區逸養中醫醫院，又牽扯出了長寧區的三針堂中醫門診部，這兩家醫院之間是否存在某種聯繫？在進入三針堂中醫門診部後，民警有了新的發現。
雖然接送老年人往返於兩家醫院之間的一直是趙某，但警方發現還有一名女子徐某幾乎每次都會一同乘車並帶着老年人進入醫院。警方初步判斷，徐某充當“黃牛”帶診的可能性比較大。民警尾隨徐某進入三針堂中醫門診部後發現，徐某帶領三名參保人員進入後，首先進行了掛號。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*我們發現這三個參保人各自都拿着一個信封先到了前台，從信封裏掏出醫保卡，當然不止一張了，然後再拿出裏面的現金進行掛號。掛完號之後，“黃牛”會帶着她們進入醫生的辦公室，我們也跟着後面去看，發現醫生也不問診、也不詢診，直接就告訴她們，你在這些表格上面進行簽字。
在徐某帶領下，三名參保人員完成了掛號、簽字、繳費的流程。而警方在隨後的調查中發現，就在這一時間段，這家醫院登記的醫保就診記錄出現了異常之處。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*因為我們眼睛看到的是3個人進去掛號，那按照道理來講，你這個時間段應該只有3個人進行掛號，進行就診，進行配藥。我們跟市醫保局聯繫，把這家醫院當天這個時間段的記錄一調，發現當天有15個左右的這個參保人在裏面有記錄，遠高於這個數字。
根據當日同時間段醫保交易記錄，前來就診的參保人員還接受了針灸、紅外線等手段治療，與民警觀察到的實際情況也完全不符。此外，民警還在記錄中發現，這些就診人員都被開配了較高金額的中藥。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*你配的這個中藥你肯定要有記錄，你到底是當場在醫院裏面把這個藥拿到自己回去熬，還是你留一個地址，等到快遞再送到你家裏面，變成湯劑這樣再服用。那我就去查，發現基本上每一個去的就是掛號看診的這個參保人，包括沒去掛號看診的參保人都有寄遞信息。
在基本確認三針堂中醫門診部發生了空開醫保、空開診療的行為，涉嫌醫保詐騙違法犯罪後，警方繼續對三針堂和逸養兩家中醫院以及負責煎制和快遞中藥的飲片廠之間的關係進行調查。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*基本上是屬於一個同一家族在掌控的兩家醫院和一家飲片廠，這家公司一看，就是逸養醫院公司的老闆。那我才確信我知道了，這個上下游都被這一家公司的老闆給控制着，那他做的整個閉環，所有獲益的都是這些股東們。
逐漸擴大規模 虛開醫療項目套取名貴中藥
警方發現，涉嫌醫保詐騙的這兩家中醫醫院和一家中藥飲片廠的實際控制人均為嚴某和他的親戚。最初發生醫保卡空刷的只有逸養中醫醫院，後來，犯罪團伙是如何一步一步擴大規模，蠶食公共醫保基金的呢？
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊民警 葉寅曜：*逸養中醫醫院是從2021年開始，但他們最早並不是人數這麼眾多，只是比如説醫院的股東，包括他們股東家屬這方面的，自己的醫保卡在裏面空刷，到後面才發生就是叫老頭老太太一起去刷這個行為。
為了更快牟利，嚴某團伙與“黃牛”勾結，通過付給參保人員小額好處費，或者免費提供理療服務等方式，帶着參保人員本人或者他們提供的醫保卡前往逸養中醫醫院進行空刷。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*因為這些老頭老太太的報銷比例基本上是10%，那剩下的90%裏面錢，“黃牛”本身就能掙到30%左右。那他人帶得越多，賺的錢不就越多嗎？醫院覺得你給我帶來更多的客流，那我每個月的醫保報銷的金額也會更多，所以兩方商量下來發現，你有錢賺，我也有錢賺，所以就一拍即合，就達成了這樣的默契。
發現空刷醫保卡有利可圖之後，2024年5月，嚴某等人又收購了長寧區的三針堂中醫門診部，照搬逸養中醫醫院的模式，由黃牛將參保人員接送至三針堂，成為新的醫保詐騙據點。
*參保人員：*跟我説，這個醫院現在單子不開了，他們又另外開了一家醫院，要我們到那個醫院去看病，就是到那個醫院去開這個發票了，我們就感覺到很麻煩，想不去的。他總是説這是他們是一個老闆，一家醫院開的，就是我們會去專門送你們去、接你們回來這樣子。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*他會把雞蛋放在兩個籃子裏，我有這麼多客源，我如果全放在一個醫院裏，馬上醫保局就知道了，那我不如收購另外一家有醫保資格資質的醫院，那我把這些客源又放到另外一家醫院裏面去，我把這個風險分散到兩家醫院。
在新醫院，犯罪嫌疑人還發現了新的牟利渠道，他們給參保人開配高價中藥，再利用自己掌控的中藥飲片廠，串換成廉價藥材煎制後寄給參保人員，自己則將套取出的貴重藥材私吞。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*開配一些名貴的，比如説黨蔘、鹿茸等等一些比較名貴的中藥材，然後給一些廉價的這種養生類的湯劑、養生類的茶飲，這個配方其實成本只有一塊錢。但是他每一次在醫院裏面配出來這種中藥，基本上都要上千塊。
在摸清犯罪團伙的組織架構和角色分工後，2024年10月14日，上海警方在多地對嫌疑人開展集中抓捕，現場查抄了大量涉案醫保卡、單據、中藥飲片等。
*上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻：*只要有N字的，基本是股東以及股東帶過來的這些卡，這些是明確是不用發這個藥湯劑和藥品的。而三角的，就是黃牛帶過來的這些人員，統一根據這個股東的指示，都是發那些廉價茶飲的。然後就是正常的在裏面開配藥的這些人，其實這個佔比其實很少。
在民警向記者展示的處方單裏，出現大量的同一患者每週就診一次，每次都開具多次理療的處方，還有一些男性患者的處方單裏甚至出現了婦科診療項目。
*上海市公安局刑偵總隊五支隊民警 陳領：*實際上真正的參保人可能沒有去做上述所説的這些診療，或者也沒有去吃這些所謂開出來的中藥，那麼最終的目的是將這個醫保卡的錢套出來，把我們這個公共的醫保基金，一部分的獲利就是通過醫院這邊蠶食掉，最終大家進行一個分成。
經警方初步查明，犯罪嫌疑人團伙在兩年多時間內涉及騙保記錄5萬餘條，涉案金額達1200餘萬元。目前，嚴某等120多名犯罪嫌疑人已被採取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。
（總枱央視記者 陳昱 蘇照宇 楊松濤）