國家醫保局：進一步加強超量開藥智能監管

國家醫療保障局辦公室11月3日發佈通知，進一步加強超量開藥智能監管工作。

通知表示，進一步深化智能監管改革試點，分三個階段推進相關工作：

2025年12月底前，全國智能監管改革試點地區至少將50種重點監測易倒賣迴流醫保藥品納入智能監管覆蓋範圍。

2026年6月底前，全國各省、自治區、直轄市及兵團醫保局至少將100種重點監測易倒賣迴流醫保藥品納入智能監管覆蓋範圍。

2026年12月底前，全國各級醫保部門實現對重點監測易倒賣迴流醫保藥品的智能監管全覆蓋，形成全國統一規範的智能監管規則，完善數據篩查、提醒預警、查處懲治有效銜接的工作機制。

通知介紹，將緊盯三方面重點：

緊盯三類重點醫保藥品。一是在查處違法違規使用醫保基金案件中頻繁涉及的重點藥品；二是統籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。國家醫保局將梳理重點監測易倒賣迴流醫保藥品清單，供各地醫保部門參考。

緊盯三種重點異常行為。一是一定時期內無正當理由明顯超臨牀合理用藥範圍的超量購藥行為；二是短時間內在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重複購藥行為；三是短時間內頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。

緊盯三類重點機構和人員。一是涉嫌利用醫保待遇超量開藥、轉賣醫保藥品的參保人員；二是超量開藥行為集中的定點醫藥機構及其科室；三是涉嫌協助、誘導他人違規超量開藥、重複開藥、冒名開藥的醫務人員。

通知表示，要做好三方面重點工作。一是加強數據篩查分析。二是加強精準提醒預警。三是加強查處懲治曝光。

另外，通知中還對具體工作作出要求。

*（一）尊重醫學規律和臨牀實際，保障合理用藥需求。*充分尊重臨牀診療實際，將羣眾合理用藥需求與利用醫保待遇違規超量開藥、轉賣醫保藥品騙保等行為嚴格區分開來。保持一定的規則彈性和容忍度，對出現影響參保人員合理用藥需求的規則、知識點及時調整優化。對確因診療需要產生的超量開藥，出差、旅行、出國（境）、節假日等情況下的合理備藥需求等根據客觀需要放寬限制，對開具長期處方時單張處方的數量、金額等不作限制。

*（二）堅持試點先行，強化統一規範。*智能監管改革試點地區、試點單位要先行先試、走在前列，積極開展試點探索，及時總結試點經驗，推廣應用經驗做法、監管規則。各地應用超量開藥智能監管規則和知識點前，要按照《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（醫保發〔2022〕12號）的規定，廣泛徵求意見，組織多方論證，形成廣泛社會共識，並及時向國家醫保局報告。

*（三）加強組織領導，完善保障措施。*各省級醫保部門要加快推進各統籌地區反欺詐數據監測專區建設，在數據使用、服務器資源、省平台功能模塊建設、資金人才等方面提供有力保障。要加強工作統籌，對智能監管改革試點地區加強技術指導，試點經驗及時在全省推廣應用。智能監管改革試點地區要積極探索通過系統直連方式獲取監管所需全量數據，加強本地區醫保數據監管應用。各級醫保部門要嚴格遵守數據安全管理的相關規定，依法合規使用數據，確保數據安全。

（總枱央視記者 龍曉勤）