50種易倒賣迴流醫保藥品納入智能監管 哪些違規行為將被“狙擊”？
國家醫保局日前發佈《關於進一步加強超量開藥智能監管工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確將加強超量開藥智能監管，打擊倒賣醫保藥品行為，將依託全國統一醫保信息平台，建立健全超量開藥問題智能監管篩查預警規則，推動監管關口前移。
《通知》指出，在今年12月底前，全國智能監管改革試點地區至少將50種重點監測易倒賣迴流醫保藥品納入智能監管覆蓋範圍。2026年6月底前，全國各省份需將覆蓋藥品擴展到至少100種。2026年底將實現對重點監測藥品的智能監管全覆蓋。
有關部門為什麼要針對醫保藥品實施智能監管？“智能監管”的核心和關鍵是什麼？哪些藥品和違法行為將被重點監測？
根據國家醫保局發佈的《通知》，在藥品監管方面，此次監管工作將緊盯三類重點醫保藥品：
一是在查處違法違規使用醫保基金案件中頻繁涉及的重點藥品；
二是統籌基金支付金額較高、排名靠前，特別是基金支出異常增長的重點藥品；
三是倒賣需求量高、獲利空間大的重點藥品。
醫保部門將依託全國統一醫保信息平台，構建大數據監管模型，以藥品追溯碼信息鎖定異常購藥行為，並對涉嫌違規對象進行精準“畫像”。智能預警模塊可將分析結果推送至定點醫藥機構，實現事前精準提醒。而醫保部門對重點監測對象涉及的醫保結算單據將加強審核，必要時開展飛行檢查。相較於以往的醫保基金監管手段，此次監管部門發佈《通知》，最主要的創新點和突破在哪裏？北京中醫藥大學衞生健康法學教授鄧勇表示，其核心創新在於構建了一個事前預警、事中干預、事後追溯的全鏈條智能防控體系，旨在突破傳統醫保基金監管的侷限性。
北京中醫藥大學衞生健康法學教授 鄧勇：
一是設定了分階段、可量化的推進路徑。從50種到100種藥品，再到逐步形成全國統一標準的監管，避免了“一刀切”；
二是首次系統性將藥品追溯碼、大數據模型與臨牀實踐相結合，提升了監管精確度。這標誌着我國醫保基金監管進入到算法驅動，全鏈條穿透治理的新階段，從分散性監管轉向全國統一規範的智能治理，從而為醫保基金的安全築牢了技術防線。
*華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任 陳昊：*伴隨着這些年醫保信息化和衞健部門的相關信息逐漸打通，在醫療機構，在醫生處方端是能夠做到比較精準的管理的。對於回收藥的危害，大家是有目共睹的，一方面它侵蝕了醫保基金；另一方面回收藥轉賣倒賣，既是犯罪行為，同時也對用藥安全也存在着極大風險。所以這次藉助智能化手段來加強管控，是對此前打擊回收藥的進一步的深化和細化。
《通知》明確，要充分尊重臨牀診療實際，將羣眾合理用藥需求與利用醫保待遇違規超量開藥、轉賣醫保藥品騙保等行為嚴格區分。對確因診療需要的超量開藥、出差旅行等合理備藥需求放寬限制，對長期處方的數量和金額不作限制。
*華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任 陳昊：*通過智能化、智慧化的手段，對正常行為和異常行為進行有效區分，一方面依託於這個智能分析系統，另一方面也依託於我們所説的醫保數據，包括醫保大數據，去識別出正常的用藥和非正常的用藥，從而把不恰當的長處方或者不恰當的套取醫保的藥品用於回收的行為，把它們區分開來。
《通知》中多次強調“智能監管”。鄧勇認為，要實現有效預警和精準打擊，智能監管的核心技術，應該是多元數據複合融合分析模型與臨牀場景動態學習適配機制。
*北京中醫藥大學衞生健康法學教授 鄧勇：*前者主要是通過整合醫保結算的數據、藥品追溯碼、參保人購藥軌跡、醫生的處方歷史等，來構建藥品行為人員關聯分析的框架，便於精準識別無正當理由超量、冒名購藥等異常行為。後者則是需要關注長期處方管理規範試行等臨牀標準，實現自動核驗超量開藥是否符合慢性病治療，比如説出差、節假日備藥等這種合理的場景。
《通知》明確，要緊盯三種重點異常行為：
一是一定時期內無正當理由明顯超臨牀合理用藥範圍的超量購藥行為；
二是短時間內在病情和用藥需求無明顯變化情況下跨機構重複購藥行為；
三是短時間內頻繁購藥、冒名購藥等異常購藥行為。
同時，新規還將涉嫌超量開藥的醫藥機構、科室和醫務人員等列為重點監管對象。這是否可能促使醫生在開藥時變得更為保守，從而影響正常的臨牀診療？
*華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任 陳昊：*實際上在患者就診的醫療機構，對於普通患者來説，他的就醫記錄、開藥記錄，在系統當中都能夠如實的呈現。所以我想這個不會產生擔憂，醫生會變得更加保守，這個不會的。而且我們有理由相信，絕大多數醫生其實是規範化的。
各級醫保部門在執行政策時可能面臨的挑戰是什麼？長期專注醫保政策研究的中國政法大學副教授廖藏宜認為，由於日常監測數據相對固定而實際需求可能多變，因此在落實政策時需要平衡好執法尺度與百姓的實際需求。
*中國政法大學副教授 廖藏宜：*在運行的過程中，還是需要把握執法的尺度和我們的老百姓實際需求的温度，二者要做好平衡。這就要求地方醫保部門完善信息化系統，加強對重點藥品的監測，另外也需要加強執法者或者費用審核者，他們跟醫務人員和患者之間的合理性溝通。
*華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任 陳昊：*要根治醫保迴流藥倒賣等問題，需要綜合施策，醫保部門應與相關政府部門建立更有效的跨部門信息共享和協同執法機制，強化對藥品流通渠道的監控，打擊灰色產業鏈。
*華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任 陳昊：*對醫療機構、衞健部門來説，要強化對醫療機構醫務人員的處方行為的監控、管理和正常的必要教育與引導，從源頭上杜絕這些違規處方的產生，規範處方行為。當然涉及倒賣回收藥本身是一種犯罪行為，執法部門也應該強化對相關行為的打擊和懲處力度。