推進醫保商保同步結算 國家醫保局首次制定商保創新藥目錄

記者昨天（4日）從國家醫保局瞭解到，10月30日至11月3日，國家醫保局組織開展2025年國家基本醫保藥品目錄談判競價和商保創新藥目錄價格協商工作，120家內外資企業現場參與，其中參與基本醫保藥品目錄談判競價的目錄外藥品127個，參與商保創新藥目錄價格協商的藥品24個。

新版基本醫保藥品目錄及首版商保創新藥目錄擬於12月第一個週末在廣州線上線下同步發佈，明年1月1日起正式實施。與往年不同的是，今年目錄調整中，增設了商保創新藥目錄。

國家醫保局首次制定商保創新藥目錄

2025年國家醫保目錄調整新增設商保創新藥目錄，推動更多創新藥進商保。根據國家醫保局公佈的信息，共有121個高值藥品通過商保創新藥目錄形式審查。

*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，我們考慮與醫保目錄同時申報、同步調整。企業可以自主申報納入醫保藥品目錄或者商保創新藥目錄，也可以同時申報兩者。與醫保目錄調整的不同點在於，商保創新藥目錄將充分尊重商業保險公司的市場主體地位。

商業健康保險保障水平效能

有較大發展空間

商保指的是商業健康保險。為什麼2025年國家醫保目錄調整中要增設商保創新藥目錄？一起來了解。

基本醫保和商業健康保險都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。2024年基本醫保參保13.26億人，參保率鞏固在95%。當年基金總支出達到2.97萬億元，為廣大人民羣眾看病就醫提供了堅實保障。不過基本醫保總體籌資水平不高，人均籌資僅1070元，其中約2/3還是來自各級財政補助，因此必須牢牢把握“保基本”定位。

而隨着醫藥技術創新發展和醫療服務水平提升，有一些臨牀效果顯著、創新程度高的藥品因超出基本醫保保障能力暫時無法納入保障範圍。同時，隨着經濟社會發展，近年來我國商業保險市場也呈現快速增長趨勢。2024年我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，資金規模已接近當年居民醫保籌資總水平。但與城鄉居民基本醫保超過95%的資金使用率相比，商業健康保險在保障水平和保障效能上還有較大的發展空間。

探索商保與基本醫保

錯位發展同步結算

由於醫保與商保缺乏協同，兩者在產品設計、保障範圍、信息共享等方面缺乏合作，常讓羣眾陷入“重複投保”或“保障缺口”等困境，患者報銷時遭遇“醫保不保、商保也不保”等麻煩。

國家醫保局表示，將針對商業健康保險發展過程中面臨的難點，探索支持商業健康保險與基本醫保錯位發展。

一直以來，購買商業醫療保險的患者通常需先墊付醫藥費用，再憑發票、病歷等材料向保險公司申請理賠，流程煩瑣且耗時較長。為破解這一難題，去年，國家醫保局提出推進醫保基金與商業保險同步結算。近一年來，上海、山東、杭州、廈門等省市“商保+醫保”一站式結算支付平台相繼落地。在山東，通過省醫保商保同步結算平台，可自動識別患者的醫保和商保信息，患者無需申請、不用提供材料，保險公司就能在規定時間內完成賠付。

目前，山東全省範圍內都已實現醫保商保同步結算，截至今年8月已同步結算3600多萬筆，共計21億多元，惠及560萬參保人。

當前，由於醫保數據賦能的權限侷限於省市級別，跨省就醫患者難以實現醫保商保同步結算。為解決這一難點，日前首個全國性“醫保+商保”清分結算中心在北京上線。在北京協和醫院、復興醫院、積水潭醫院等試點醫院，異地就醫的患者也可以實現醫保、商保一站式結算。

*國家醫保局醫藥服務管理司司長 黃心宇：*以建立商保創新藥目錄為切入點，進一步明確基本醫療保險的保障邊界，為商業健康保險的發展留有充分的空間，在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫保數據去賦能商保，實現購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現同步結算，信息多跑路，患者少跑腿。