鄧鉑鋆：建立醫療制度，也需打破“元敍事”

上篇講到，加拿大醫生白求恩潛心研究各國的醫療制度，並建立蒙特利爾人民保健會，希望加拿大人民能夠像蘇聯人民一樣，人人都看得起病。但是，白求恩的實踐卻被戰爭打破，一生再沒有機會在加拿大建立全民醫保制度。

1948，NHS啓航

白求恩生前沒有實現的全民醫療服務理想，於1948年由英國工黨首次在英國實現。1945年英國大選，工黨憑藉追求“公平分配”的政治主張，贏得了大選，讓婉拒受封為“倫敦公爵”的護國首相丘吉爾下野。然而，此時的英國是一個飽受戰爭破壞的爛攤子，百業凋零。壟斷資本家權衡利弊，寧願投資海外賺取更高額的投資回報，也不願支持本土經濟建設，造成英國國內的經濟不振和民眾就業困難。海外殖民地的紛紛獨立，讓英國通過殖民主義國際關係建立起的高人一等的經濟地位不斷動搖，這大大傷害了英國本土的經濟發展。1948年，英國艾德禮工黨政府終於與整個統治階級達成妥協，宣佈建設福利國家以緩解社會矛盾，開啓了NHS（National Health Service），即英國國家醫療服務體系。

英國國家醫療服務體系NHS，以救濟貧民為選擇性原則，提倡參保的普遍性原則。凡有收入的英國公民，不論收入多少，都必須參加社會保險，按統一的標準繳納保險費和享受有關福利，福利系統由政府統一管理實行。NHS的醫療經費主要來源於中央財政收入，約佔全部國民保健費用的80%以上。其餘由公民繳納的國民保險費、看病處方費、受益人為享受及時的較高檔次的醫療服務而支付的費用來彌補。它向民眾提供免費醫療，僅收取象徵性的手續費，以便加強管理，避免浪費。

NHS體系分兩大層次。第一層次是以社區為主的基層醫療服務，例如家庭醫生（General Practitioner，簡稱GP）、牙醫、藥房、眼科檢查等。每一個英國居民都得在家居附近的一個GP診所註冊，看病首先約見GP，任何進一步的治療都必須經由第一層次的基層醫療轉介。NHS資金的75%用於承擔這部分醫務服務的家庭診所和社區診所。第二層次醫療以醫院為主，包括急症、專科門診及檢查、手術治療和住院護理等，負責重病和手術治療，以及統籌調配醫療資源。

“和平競賽”釋放出的冷戰紅利

二戰過後，西歐國家的日子也不好過。戰爭導致經濟瀕臨崩潰，遍地的無產階級嚮往東方閃耀的紅星，社會革命一觸即發。1947年，美國拋出了馬歇爾計劃的救命稻草，但這一救急之舉，並沒有抑制住社會矛盾、階級矛盾的激化。

在這種社會背景下，西方國家的統治階級只得一再吐出本已拿到手的剩餘產品，用於發展社會福利與社會保障，收買無產階級，緩和階級矛盾。西歐各國陸續成為福利國家，德、法等國建立了高報銷比例的社會醫療保險制度，很多治療的費用都只是象徵性的。和蘇聯有着“蘇芬戰爭”等國仇家恨的北歐國家，身在冷戰前線，更是明白民族主義不可能總是能夠戰勝先進制度的道理。不怕被人罵“波俄（波羅的海俄國人）”的民主社會主義政黨長期執政，將本身具有社會福利建設傳統的國家帶上“中間道路”，使私有制、市場競爭與福利保障融會一體，在發達的資本主義經濟基礎上支撐起遠高於其他歐美國家的公共福利體系。北歐高福利國家的社會醫保報銷範圍甚至包括了患者往返醫院的路費，患者只需自行承擔部分藥品費用。藥品費用自負部分封頂，規定時間內超過一定數額，超額部分全部由國家承擔。

西方國家的福利制度在經濟不景氣的影響下也逐漸式微

NHS，“模範”不模範

經過50餘年的發展，NHS已經成為了英國的國家名片，甚至出現在了2012年倫敦奧運會的開幕式上。作為市場經濟國家實施全民免費醫療的樣板和模範，它的優勢和缺點都受到了全世界的關注。在建立之初，NHS曾經對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，並受到了社會的廣泛歡迎。**但隨着時間推移，NHS面臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足和效率低下成為最主要的問題。隨着人口的增加、老齡化和健康質量要求的提高，NHS的醫療服務遠遠不能滿足人們的醫療需求。**而龐大的機構造成NHS內部的資源嚴重浪費、效率低下、醫護人員的工作積極性嚴重下降，人們對NHS的不滿與日俱增。

NHS缺乏內部激勵機制的“大鍋飯”管理，使得一些醫療機構效率低下。早在上世紀80年代，政治諷刺劇《是，大臣（Yes, Minister）》就曾經在劇中編排過NHS系統中一家沒有一名醫護人員和病人的大型醫院，只有由500人組成龐大的管理團隊每天認真上班、認真給自己計算績效工資和加班費，發放福利和勞保，謀劃醫院未來發展，設計擴建方案，還贏得了“全國最乾淨的醫院”評獎。而且這家醫院任憑劇中人物——從黨務部門空降到部級領導崗位上、因為缺乏經驗經常被屬下愚弄的新手大臣吉姆·哈克的強烈反對，也毫無整改動作。

更具有諷刺性的是，儘管編劇一再強調這一集的劇情是完全虛構的，但該劇播出後，媒體還真在英國國內發現了12家情況類似的公立醫院或病區。近年來，NHS更是醜聞頻發，曾經曝出交由社會資本經營的康復及養老機構為了節約成本虐待老人，有可能導致上萬名病人和老人早逝。

難以持續的“免費午餐”

其他實施全民醫療保險國家的情況也不容樂觀。首個實現全民免費醫療的國家蘇聯，早在上世紀70年代，醫療體制就陷入了僵化的局面。據1971年的《參考消息》報道，前往蘇聯“朝聖”的日本左翼青年，驚訝地發現，蘇聯醫療制度的“免費醫療”，醫務人員人浮於事，業務水準低下。莫斯科街頭隨處可見私人醫生的開業廣告，其不論是業務水平還是工作態度，都要遠好於政府公辦醫院。古巴醫療制度享譽世界，但也不是完美無缺，近年來因為政府無力承擔高額的支出，對冗餘的醫療機構和醫務人員進行了裁減。幾乎所有實施全民醫療的國家都在實行旨在降低政府醫療支出的“醫改”。

而在不進行改革的地區，比如台灣當局，每逢選舉就拋出一堆社會保障政策哄老百姓，但又沒有財政能力支持。於是，一邊是台灣民眾仗着報銷比例高，人均一年看12次門診，創下了世界紀錄，造成醫療資源的巨大浪費；一邊是台灣地區健康保險只報銷了醫療機構墊付的民眾醫療費用的75%，造成大量醫療機構因為經營困境發展舉步維艱，大量醫護人員逃離了社會地位素來不錯的醫療界。

日本在財政負擔和人口老齡化的巨大壓力下，政府停止了87歲以上高齡老人的社會保障，除非他們願意在60歲的時候開始另交一筆補充保險。這導致平民出身的前首相村山富士都無法接受白內障手術。而在中國，像他這種情況的農村老人，申請民政救助的免費白內障手術卻很容易。

而坐擁北海石油資源，財政狀況一向良好的老牌福利國家荷蘭，由新登基的國王提出終結“福利國家”，強調“參與社會”。民眾需為自己與身邊人的生活負責，即所有國民必須積極儲蓄與投資，減少依賴政府援助。這預示着，為縮小財政赤字，荷蘭將大刀闊斧地改革福利制度。為了表示君民同體，共同“參與”，國王本人提出將2014年的工資將從現在的82.5萬歐元減少到81.7萬歐元，用於維修王宮、城堡、舉辦皇室禮儀等一切開支也將被削減。

在美國，國會近日取消了奧巴馬上任以來增加的用於補貼低收入家庭數額高達50億美元食品券。因此，WHO官員在發言上，自然也要反映出這一變化帶來的政治需要，“免費醫療並不是政府的責任。”

打破“元敍事” 走自己的路

造成這種情況的原因，一方面在於全世界範圍的經濟不景氣，高福利導致思想覺悟認識普遍不高的西方國家人民出現鼓勵“養懶漢”的逆淘汰，造成社會競爭力的下降等問題，在經濟危機中爆發了出來。另一方面則是蘇聯解體、冷戰結束，政治陣營之間的對抗消失了，統治階級沒有必要在收買人心上費太多的心思。

但是，“免費醫療”確實應當因為它在現行條件下的不可維持性，成為錯誤的選項麼？實際上，“免費醫療”是否應當成為政府義務圍繞的是同一個“元敍事”，如何充分保證公民的人權、健康權直接決定了人的生存權與發展權，分別側重的是“公平”與“效率”兩方面。過去的一個世紀，我們見證了同是基於普世價值“元敍事”的兩種制度，因極端教條而失敗或面臨困境。實踐表明，將任何一種方法無視實際情況的教條化甚至是模式化、普世化，都會面臨或大或小的失敗。與其爭論孰是孰非，不如腳踏實地摸索出適合自己的發展模式。

筆者以為，目前以我國基本醫療保險超過人口總數90%的覆蓋面，職工基本醫療保險92%的報銷比例、新型農村合作醫療90%的基層醫療機構報銷比例，對與人民羣眾生活密切相關的基本醫療需求進行免費供應，雖然存在一定的技術問題和資金缺口，但不是遙不可及，可以當作努力的目標。中國模式，需要有足夠的勇氣挑戰發展的潛力，需要有足夠的成績驗證和彰顯自身的制度自信。

（全篇完）