馬平：用中學知識建模，理解醫保漲價問題
國務院前天發出文件，提出了新的醫療保險政策：國務院：整合城鄉居民醫保 適當提高個人繳費比例 。
城鄉醫保指的是沒有穩定工作的那些人，本來是沒有醫保的。後來經濟發達了，允許他們交一點象徵性的錢也享受醫保。不夠的部分由政府出錢補上。現在政府依然要補貼這部分人口，但必須提高個人繳費的比例。
十天前還有另一個新聞：財政部長樓繼偉《求是》撰文透露退休人員參加醫保或繳費
樓部長的新聞則表明，職工醫保這一塊也要多收錢了，過去退休的人不用交錢直接享受醫保，將來可能也得從退休金裏拿出一部分補給醫保基金。總而言之，從個人視角來看，享受醫療保險的成本將明顯提高。
我能想象普通民眾看到這兩則新聞的心情。但政府為何要在新年氣氛裏急着宣佈如此煞風景的政策？我對醫療和社保行業都不算內行，下面我用初中學到的算術知識梳理一下邏輯。
首先，建立一個最簡單的模型：忽視退休問題，忽視貧富差距，忽視每個人健康程度的差異，忽視教育和撫養開支，也不考慮醫療開支隨年齡而變動。假設社會拿出10%的財富（隨便定的）來承擔醫療成本，然後達到了平均年齡是60歲的成就（也是隨便定的）。同時社會還拿出50%的財富去搞投資，換取一個10%的經濟增長率。
這樣，從個人視角看過去，如果每個人每年創造的社會財富是100元（算着方便），有50塊被國家或企業拿去搞投資，剩下50元用來個人消費。這50元中，又有10元用來支付醫療保險，僱傭醫生、購買藥品，修建醫院大樓，製造救護車，只有40元用來購買其他消費品。這是一個能正常運轉的社會。
每年每人50元的投資。如果我們假設投資回報率是20%（一個產業升級很快的社會），那麼第二年的社會財富生產就是110元，全社會的經濟增長率是10%。在沒有貧富差距的社會中，這意味着第二年的人均消費是55元，其中11元用於支付醫療保險。即醫療開支也增加了10%。
醫療開支的增加勢必帶來平均壽命的增加，我們可以假設這個社會的人均壽命因此增加了1年，平均死亡年齡變成了61歲。於是民眾代表和政府一致認為，這是個好事兒，我們應該持續這個趨勢。於是提出了一個政治指標：每年必須提高0.5歲的平均年齡。
聽起來這是個比較輕鬆的任務，因為醫療投入年年指數增長，從11元增長到12.1、13.31、14.64……而平均年齡的提高指標卻始終不變，所以難度應該不大。
但是，現實不是玩遊戲。要注意到前面的模型有一個假設——醫療開支和平均年齡無關，即61歲的人和59歲、30歲的人都需要同樣的醫療開支；把平均壽命從60歲提高到61歲，難度和65歲提升到66歲是一樣的。這個前提顯然和現實偏離甚遠。
從生物學來看，人是一種設計壽命只有30多歲的生物，到了中年就頻繁出現各種小毛病，60歲以後器官磨損已經不可逆，維持生命所需的成本急劇上升，多少錢都能填進去。到了100歲左右，無條件維持生命的費用已經迅速接近天文數字，可以打敗任何固定額度的經濟投入。
當然，醫療費用的增長也不含糊，可以隨着經濟總量的增長而指數增加。如果每年的增長率是10%，7年就能翻番，25年就能變成十倍。這種增長能填滿醫療投入這個無底洞嗎？
很遺憾，不能，因為在所有醫療開支中，人力成本佔用的比例極高。
人體是一個非常複雜的系統，各系統之間的作用至今不能用標準化模型進行定量分析，所以診斷、治療在很大程度上依賴於醫生的經驗。手術雖然引進了一定的機械化、電子化輔助，但也依然需要複雜訓練的外科醫生和護士親自操作。最後的配藥、用藥也需要藥劑師把關，護士操作，不能完全信賴機器。一個老醫生憑直覺做出的判斷，往往要比年輕醫生藉助儀器達成的結果更準確。一個成熟的衞生系統，可能會有一半的成本是醫生-護士-藥劑師的工資。從我的日常體驗來看，患者們也承認醫療系統的核心是人，否則名醫和大醫院的門前就不會有那麼多人排隊求診了。
醫生和護士也是普通的社會成員。如果全社會的工資以指數增長，他們的收入也必須同步增長。在前面的模型中，醫療投入雖然每年增長10%，但社會平均工資也每年增長10%，即能僱傭的醫護人員總量保持不變。換句話説，指數增長的醫療投入不能明顯提高醫療服務的數量，更高的醫療需求必須靠醫生自身素質的提高來拉動。如果一定要短期內迅速提高醫療服務水平，就必須在收入增長的同時僱傭更多的醫務人員。中國每年做統計年鑑，社會服務方面一個重要參數就是每千人的醫生比例。建國初期這個數字只有0.6-0.7，現在逐步上升到1.7左右，這這也必然意味着醫療開支佔總收入的比例越來越高，即讓所有人都覺得“看病越來越貴”。
既然醫生的收入也要指數增長，那麼在平均壽命增長導致醫療需求上升的時候，等比例的醫療開支肯定無法完全填平這個大坑（除非像當前政策這樣壓制醫護合法收入）。有了這個結論，我們回到最初的模型，回顧一下那個貌似輕鬆的目標：
【這樣，從個人視角看過去，如果每個人每年創造的社會財富是100元（也是我隨便寫的），有50塊被國家或企業拿去搞投資，剩下50元用來個人消費。這50元中，又有10元用來支付醫療保險，僱傭醫生、購買藥品，修建醫院大樓，製造救護車，只有40元用來購買其他消費品。這是一個能正常運轉的社會。
……政治指標：每年必須提高0.5歲的平均年齡。】
這個指標如果是全社會的政治指標，在遇到障礙時就必須犧牲其他方面來完成。現在醫療開支佔個人消費的20%，全社會總開支的10%。如果大家不願意削減其他方面的消費，不願意把20%的消費比例提高到25%……30%，那就只能在用於全社會投資的那50%裏面打主意了。比如説，過去50%的財富用來投資，現在降低到40%，用於醫療的投資就能憑空翻一番，而不影響日常消費。
當然，人無近慮必有遠憂，日常消費沒有變，醫療水平提高了，必然有某些利益受到了損害。具體到這個問題，就是經濟增速被壓低了。如果投資回報率保持20%不變，投資率從50%降低到40%，經濟增長率就從10%下降到8%。
10%和8%有什麼區別？從短期內看幾乎沒區別。但從長期來看，醫療費用的增速也會跟着經濟總量下降。但這個“長期”還是很長的。從同樣的起點出發，如果採用10%經濟增長、10%醫療開支比例的方案，要將近40年才能追平8%經濟增長、20%醫療開支比例的方案。這個週期幾乎可以和人的生命相比了，要知道40年前還是文革年代呢。所以，一旦提高醫療水平這個福利指標被上升為政治任務，政府和民眾都很容易選擇降低投資來換取眼前的高水平醫療服務。至於幾十年後的事情……誰在乎呢？
但中等收入陷阱不會因為眼前的安逸而放過你。
所謂中等收入陷阱，掉進去的最主要原因就是搞錯了福利的本質。福利是經濟增長的贈品，而不是社會調控的直接目標。一旦福利增長成為不可置疑的政治目標，就會逐漸侵蝕社會的發展潛力。而經濟增速越下降，民眾對福利的訴求就越高，政府發福利維穩的壓力也越大，最終形成惡性循環，耗盡社會的增長動力，把經濟拖入停滯。
正如前面所説，醫療福利和其他福利不同，非常依賴於人力，很難因為經濟的指數增長而顯著提升。所以，隨人均壽命提高而增長的醫療需求非常“危險”，是所有福利中最容易壓低投資率的一項。中國的現狀是不是如此呢？
就我的回憶，80年代末到90年代初，周圍大多數老人（其實也只是60多歲）的死因往往是模糊的“吐血”、“摔壞了”、“喝酒死了”、“一口氣沒上來”……而不是明確的“肺癌”、“腦溢血”、“肝硬化”。到了90年代依然如此，直到21世紀，縣城和鄉鎮上的老人才逐漸有了明確死因，乃至在去世前數年就開始知道自己的病情，有針對性的治療或緩解。這反應的就是中國經濟總量的提升，以及醫療費用佔GDP比例從3%逐步上升到5.2%的過程。在這個過程中，越來越多的人得到了正規醫療的支持，人均壽命從60多歲逐步上升到70多歲。尤其是在胡温執政後期，隨着城鄉醫保和新農合的全面推行，中國90%以上的家庭都敢於走進現代化醫院的大門（雖然還需要一定的決心），拒絕在70歲的年紀等死。
然而，就我對周圍普通中國人的觀察，大多數人一方面並沒有意識到醫療開支相對提升的必然性，另一方面也認為預期壽命的提升理所當然的要持續。雖然中國人均預期壽命只有70多歲，但許多有能力、有良好醫保的家庭會在老人70多歲生病的時候依然不採取保守療法，而是信心十足地動手術，做積極治療。當然，這並不耽誤他們抱怨醫療費用（自行負擔的很少一部分）太高，在湧向少數大城市醫院的同時，想方設法逃避醫療費用。
必須承認，這是一個偉大的人道主義進步，但人道主義如果被當成一個必須實現的政治目標，而不是經濟增長的成果，就不可能持續。2010年之後的福利擴張，很大程度上脱離了實體經濟增長和工業繁榮，是政府單方面推動的結果。政府的高比例補貼暫時支撐了福利，提高了醫療消費需求，卻沒有讓民眾意識到這是用之於民取之於民的負擔。就在很多地方政府靠土地財政支撐福利開支的同時，房價的上漲也飽受詬病。幾乎所有人都認為政府應該提供更多的福利，乃至完全免除普通人的醫療支出。
低保、城鄉醫保和新農合保險全面鋪開的頭幾年，一方面居民還沒有習慣於使用自己的福利，另一方面經濟形勢很好，增速保持在兩位數上下，足以用增長來掩蓋問題。等到貨幣刺激政策效果逐漸退潮，房地產業和實體經濟一起停滯，在過去10年間快速擴張的福利經費就逐漸滑向寅吃卯糧的境地：
【基金收入增長速度低於支出增長速度的傾向從2011年開始逐漸顯現。2011全年城鎮基本醫療保險基金總收入5539億元，支出4431億元，分別比上年增長28.6%和25.2%。收入略高於支出。2012全年城鎮基本醫療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長25.3%和25.1%，兩者基本持平。截至2013年，城鎮基本醫療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和22.7%，收入增幅開始低於支出增幅。
收支增速水平的變化必然影響基金的可持續性，對此《中國醫療衞生事業發展報告2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結餘虧空7353億元的嚴重赤字。】
而這並不是最緊張的日子，因為從人均年齡和就醫習慣來説，中國大多數人並沒有充分利用醫保系統賦予自己的福利。用我一個朋友的話説，中國的醫院之所以還沒有癱瘓，只能説中國老百姓還是太淳樸（無知）了。可以預計，接下來幾年，中國的醫保開支還會急劇上升。醫保和社保基金的破產可能比預計的日期更早到來。
怎麼辦？
錢不夠花，就要從其他地方挪過來。有人説加税，也有人説劃撥國企股權，用分紅填補社會福利這個大坑。但無論哪一種選擇，本質上都是減少長期投資來維持福利：
【該省將山東能源集團(Shandong Energy Group)、山東機場有限公司(Shandong Airport Ltd)以及山東鹽業集團(Shandong Salt)三家國企30%的股權——總價值33億元人民幣（合5.32億美元）——劃轉到了省社保基金。省政府表示，最終將計劃對所有471家省屬國企進行類似的股權劃撥。】
**這樣的手段作為暫時的調控可以考慮，如果成為長期國策……中等收入陷阱在向我們招手。**實際上，考慮到醫療保險和退休金的雙重黑洞，可以説中國已經一隻腳踏進中等收入陷阱了。
我們再回到最初的模型：
【一個最簡單的模型：忽視退休問題，忽視貧富差距，忽視每個人健康程度的差異，忽視教育和撫養開支，也不考慮醫療開支隨年齡而變動。假設社會拿出10%的財富（我隨便定的）來承擔醫療成本，然後達到了平均年齡是60歲的成就（也是隨便定的）。同時社會還拿出50%的財富去搞投資，換取一個10%的經濟增長率。】
我們前面的討論僅僅考慮了醫療開支隨年齡而變動的問題，就已經模擬了現在的醫保危機。解釋了第一則新聞的背景：《整合城鄉居民醫保 適當提高個人繳費比例》。但現實生活中還有退休問題。從全社會的角度考慮，60歲退休，不再參與財富生產，這意味着之後的醫保投入只有投入沒有“回報”。老人身體健康，對親人來説當然是個慰藉，對全社會來説卻是一個有進無出的財務“黑洞”。
更要命的是，退休醫保開支具有“自我提升”的性質。用我一個朋友的話説：“許多福利給一次就夠了，唯獨花在退休醫保上的每一塊錢，都在為將來製造更大的開支”——延長退休者的壽命意味着付出更多的退休金，付出更多的醫療開支。就算用醫療手段根除了某項疾病，減少了眼下的護理開支，自然規律也一定會在10年後或更久的未來重新把類似的開支帶回來。所以，一旦把退休問題引入我們的模型，問題只會更嚴重。所以我們看到了財政部長新年伊始的的另一個表態：樓繼偉透露退休人員參加醫保或繳費。
當然，我完全能想象普通中國人對政府此舉的憤怒心態。兩則新聞下面的網友表態是這樣的：
國家控制財政支出，避免滑入中等收入陷阱的局部政策調整為何會遇到如此之大的阻力？這不能簡單地歸咎為網友短視、自私。畢竟壽命的延長也意味着他們50年後還會生活在這個國家，沒理由他們會希望長期的經濟增長減速。為了解釋這個問題，我必須引入前面那個模型中忽視的另一個參數：貧富差距。
【忽視退休問題，忽視貧富差距，忽視每個人健康程度的差異，忽視教育和撫養開支，也不考慮醫療開支隨年齡而變動。假設社會拿出10%的財富（我隨便定的）來承擔醫療成本，然後達到了平均年齡是60歲的成就（也是隨便定的）。同時社會還拿出50%的財富去搞投資，換取一個10%的經濟增長率】
在一個貧富差距很低，政府廉潔高效、公民參政路線清晰的社會里。社會保險的功能僅限於平攤風險和儲蓄。每個人都可能遇到重大疾病，每個人都會衰老，所以我們平時就要存起一些財富用於全社會投資，需要時再取出。即社保本質上是每個人自己的錢，只是在時間和概率上出現了轉移。在這種情況下，人均壽命越長，普通人會越理智地考慮社保政策，支持全社會的長期投資。不會隨便要求提高眼前的福利標準。至少政府可以通過解釋和科普來避免政策遭到全面抵制。
但是，如果貧富差距明顯，統一的國家社保和醫療保險就將同時具備“劫富濟貧”的作用。一方面社保會通過税收從企業和國家獲得支持，另一方面社保對於富人和窮人的性價比完全不一樣。富人繳納5倍的社保，獲得的回報可能只有窮人的2-3倍。在這種情況下，占人口大多數的平民會認為削減福利是給富人減負，給窮人增壓，從而激烈反對任何降低社保（包括醫保）標準的政策。政府為了避免政治動盪，或是減少換屆風險，只能年年調高社保標準，直到財政崩潰。歐洲經濟停滯，希臘、委內瑞拉國家破產，都是類似的原因，中國的情況如何呢？
【近30年來，中國居民收入基尼係數從80年代初的0.3左右上升到現在的0.45以上。而據PS2012資料估算，2012年，全國居民收入基尼係數約為0.49，大大超出0.4的警戒線。財產不平等的程度更加嚴重。估算結果顯示，中國家庭財產基尼係數從1995年的0.45擴大到2012年的0.73。頂端1%的家庭佔有全國約三分之一的財產，底端25%的家庭擁有的財產總量僅在1%左右。】
這就是新的社保政策招來一片罵聲的原因。
進一步説，貧富差距大、政府腐敗，意味着平民不信任富人和政府主導的投資，不相信這些投資會在長期改善全社會的福利。雖然大多數富人的財富的確被用用於投資而不是奢侈消費，雖然政府也的確能把大多數税款用於修建基礎設施，但從平民的視角看來，**富人的奢侈消費、官員的腐敗和特權都説明他們投資的的不可信。與其讓他們積攢財富進行投資，還不如眼下就儘可能多切分一些社會財富發福利。**再加上中國並沒有非常清晰的參政路線，官方文宣機構水平極其低下，平民根本不會相信政府和企業説的“長期發展戰略”，只會對眼下增加福利感興趣。
這就是中國可持續發展的最主要障礙。無論你對平等和效率的關係怎麼看，眼前的事實已經證明，沒有平等就無法通過激進政策來提高效率；無論你認為是否有必要讓平民參與政治討論，政府和平民之間的疏離感已經在消耗國家的潛力了。當然我不是説大鍋飯最好，民粹主義萬歲，但中國唯一的選擇是在21世紀重建新型的平等社會結構，以及更清晰、更合理的平民參政體制。否則現代化之路一定會和大多數資本主義國家一樣，通往一個貌似温馨的中等收入陷阱。
放下中國當前的問題不談，如果沒有這些政治性障礙，社保政策可以做出怎樣的調整呢？作為一個財政學的外行，讓我批判一下現行政策還湊合，讓我提方案……我只能説幾條直觀的看法。
**首先，延遲退休勢在必行。**隨着人均壽命的增長，隨着平均教育年限的增加，60歲退休可能意味着勞動時間在整個壽命中低於一半。既然勞動是財富的最終來源，那麼鎖定退休年齡反而是破壞了人類社會的舊規則——人生的主要任務是勞動。所以，可以根據財政測算，設定一個人均壽命和退休年齡之間的公式，每當人均壽命增加，就按照一定比例延後退休年齡。當然，為了增加選擇自由，也不妨採取彈性退休年齡，即在一定年齡後，越晚退休拿到的退休金比例越高，從而鼓勵有勞動能力的人積極創造財富。
**其次，醫保也可以採取彈性政策，在提高個人自付比例的同時，讓不同的人購買不同層次的保險。**畢竟不同的人對人生的態度可能大相徑庭，有人認為年輕時自在一些很值得，有人覺得壽命長一些更重要。有的人可能希望用餘生換一次浪漫的旅遊，有的人或許願意在養老院的走廊裏聊天到90歲。如果採取統一的醫保政策，在同一個基金下提供衞生服務，很可能會導致一部分人非自願地補貼另外一些人，也不利於公平和效率。所以，不妨在提供託底政府醫保的同時，提供多種醫保套餐供選擇。用市場規律來控制醫保的無限制增長。
本次國務院提出的醫保改革意見在建議增加個人繳費額的同時，也提到了引入多種商業保險。當然，我覺得完全可以由國有公司提供商業保險。
【1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。】
**不過，在提供更多醫保選擇的同時，對醫療市場本身倒要加強管制。**因為這是一個不透明的市場，購買者並不知道自己要買什麼東西（這一點和菜市場完全不同），更無法分辨各種產品的質量。給予患者太多的自由，必然會導致少數大醫院爆滿，普通醫院無人問津；給予醫院和醫生太多的自由，勢必會出現過度消費和強買強賣。為了避免趙本山賣枴成為醫療市場的典型案例，應該對醫療廣告、醫藥代表、患者的就醫意願給予行政管制，成立專門的政府醫療中介以審查所有醫療交易。現在這種少數主任級醫生年入數百萬（源於醫藥代表），大多數普通醫生拿低工資苦捱歲月的現象必須得到有效制止。
**還有，現在中國負責全民健身工作的機構是國家體育總局，負責衞生工作的是衞生部，但實際上，這本來是同一份工作才對。**全民健身意味着給國家，給醫保基金省錢，與之相比，商業體育的少許利潤根本就是九牛一毛。羣眾體育工作和衞生工作拆分進行，結果就是體育界醉心於商業體育，鼓勵十萬個需要鍛鍊的人坐着看，22個需要休息的人拼命跑（還沒跑好）；而衞生部門只在醫院上下功夫，潛意識裏覺得患者（用户）多了是好事兒。或許可以把兩個部門合二為一，甚至讓醫保基金的管理方負責全民健身運動，舉辦基層體育競賽，為優勝者減免保險費來鼓勵全民健身。由於大多數需要鍛鍊的人正處於工作年齡，全民健身的意義可不僅僅限於節約醫保開支。
**醫療技術的發展也必須優先考慮全社會角度的“開源節流”，優先發展那些能提高勞動能力、增加殘疾人工作機會的技術。**那些僅僅能延長生命，不能增加全社會勞動力供應的技術，那些罕見病的治療技術固然也有用，但在政府補貼的排行榜上必須靠後站。否則早晚政府會掏不出任何錢補貼衞生部門。
**最後，也是最重要的一點，就是儘快用新技術分擔醫生的工作。**正如前面所説，只要不改變診斷依然靠經驗，治療靠雙手的手工勞作現狀，醫療福利增長將永遠滯後於其他福利。必須用專家系統減輕專家的腦力勞動，用精密器械減少外科醫生的培訓時間，用機器人替代護士，才能讓醫療服務像其他行業那樣跟上經濟的指數增長。從根本上解決醫保相對短板的問題。當然，這依賴於整個社會的經濟-技術進步，不是醫療部門能獨立作出的產業升級。同時患者也必須在心理上接受新技術，相信科學而不是“傳統”，才能培育出衞生部門的產業革命。
回過頭來看前面的幾個觀點，貌似和新自由主義的觀點相當重合。比如説彈性退休金制度、自由選擇醫保不搞一刀切、增加個人的醫保繳費比例，都的確和新自由主義有類似之處。但根本的區別在於，我認為實施這些激烈改革的前提是大幅減少貧富差距，消滅或減少階級矛盾，然後才可以考慮為公民提供選擇自由、促進全社會效率的問題。新自由主義鼓吹自由選擇卻忽視了平等前提，這既是我和他們的差異，也是大多數資本主義國家落入社保陷阱的重要原因。
可能還會有人質疑我上述觀點的道德性，比如驅使60歲以上的老人勞動，比如説減少對罕見病的國家補貼，提高社保個人繳費額度等等。但道德本來就不是為一個變化的世界設計的，許多道德的形成時期和今天的現實大相徑庭，與其等着這些“道德”拖垮社會保險體系文明淪喪，不如我們早點修訂一下這些所謂的道德原則。
比如説，大多數古代民族固然不依賴老人的勞動，但自古以來，也從未有過今天這種十億人可以活到七八十歲的太平盛世，沒有60歲老人普遍行動自如的社會健康水準。如果把生命的最後七分之一算作老年，60歲的健康人本來也只能算中年人，當然應該參加勞動去創造財富，促進社會發展和醫療技術進步，把“老年”的標準進一步向後推。既然大多數人類活到原始人的幾倍壽命已經打破了“自然狀態”，就不要指望我們可以通過因循守舊過的更好。一定要説有什麼不變規則的話，就是“天道酬勤”——崇拜勞動永遠不會錯。
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