田孟：“整合城鄉居民醫保”，會不會陷入二元結構陷阱？

近日，[國務院發佈《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號），](https://hk.outputnews.com/2016/guancha/news_2016_01_12_347749)從國家層面正式啓動城鄉居民醫保制度一體化建設。文件提出要在覆蓋範圍、籌資政策，保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理等六個方面實現統一，整合城鄉居民醫保；並通過整合經辦機構和創新經辦管理模式，理順城鄉居民醫保制度的管理體制；通過提高統籌層次、完善信息系統、完善支付方式和加強醫療服務監管，提高城鄉居民醫保的服務效能。

由於城鎮居民醫保和新農合在具體的經辦業務上具有較高的重疊率，通過整合醫保管理機構、經辦機構、經辦人員、辦公資源和相關信息，有助於降低管理和經辦成本，促進城鄉居民醫保制度的服務效率。同時，這種合併也降低了城鄉之間相互交流的成本，有助於相互取長補短。

最重要的，城鄉居民醫保制度的整合將有助於方便羣眾，降低看病難度。以城鄉居民在醫療機構看病或買藥可以直接報銷的制度（即直報制度）為例，目前，大部分地區的城鎮居民醫保可以實現在市級以內的定點醫療機構或藥房直接報銷，而新農合的直報範圍大多數侷限在縣級以內的定點醫療機構（新農合基本上不能在藥房報銷），前者的直報範圍顯然比後者大。因此，整合城鄉居民醫保制度，有利於羣眾——尤其是農民在更大範圍內報銷。

整合城鄉居民醫保，是完善醫保制度的重要一步

但整合城鄉居民醫保制度也同樣存在很多的問題。其中，最大的問題是如何面對現有的城鄉二元結構。目前的城鄉二元結構既有基於國家相關制度和政策所產生的城鄉二元性，同時也有基於城鄉自然差別所導致的二元性。當整合後的城鄉居民醫保制度面對自然性的城鄉二元結構時，就有可能會出現以下五個方面的問題。

**首先，籌資問題。**目前，城鎮職工的醫保基本上是採取自動籌資的模式，在黨政或企事業幹部職工的工資發放之前就已經提前扣掉並轉入相應的財政專户了。而城鎮居民醫保和新農合的籌資則還需要基層組織負責籌集，尤其是新農合，往往還需要鄉村兩級組織大力宣傳和發動，耗費比較大的人力物力，才能夠完成籌集資金的任務。

由於城鎮居民和農村居民在人數上和居住模式上具有比較大的差別（以中西部地區為例，城鎮居民人數相對較少，居住相對集中，人員外流情況相對較少，因此鄉鎮或街道和社區居委會的籌資相對比較容易，進展比較快；而農民人數相對較多，居住相對分散，外流人員比較多，鄉村兩級基層組織的籌資相對較難，籌資成本較高，而且所需要的時間也相對較長——大約需要3個月的時間籌資），因此，一旦城鄉居民醫保合併，農民方面的籌資進度將有可能會拖城鎮居民的後腿，進而直接影響醫保報銷的進度，從而引起參保人員——尤其是城鎮居民的不滿，也不利於醫保惠民目標的實現。

針對新農合籌資成本高、時間比較長的問題，部分地區在試點農民自動繳費模式，但以目前農民的意識、能力和處境等方面看，實行農民自動繳費的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒有了基層組織的動員，農民的參合水平將大大降低。顯然，改變目前的新農合籌資模式是不切實際的，合併後的城鄉居民醫保肯定會受到影響。

**第二，補償問題。**目前，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的補償方案各不相同，而且由於城市反哺農村，各級政府都比較側重於對農民進行補償，降低農民負擔，因此新農合的補償水平往往最具優勢。現實中，很多城鎮單位、城鎮職工和城鎮居民已經對此頗有抱怨和不滿，只是由於城鎮醫保和新農合不在一個體系，這種矛盾並未激發。而一旦城鄉居民醫保合併，便為這種潛在矛盾的激發提供了一個正式的出口。城鄉居民同樣的疾病卻不能享受同樣的補償政策（補償政策的差異化），這種整合在短期內很可能導致大量的矛盾和糾紛。

而一旦城鄉居民同樣的疾病能夠享受到同樣的補償政策，則不僅意味着國家意欲反哺農村的目標將出現偏離，而且對農民來説也確實是一種潛在的不公平和歧視——因為農民相對於城鎮居民來説，確實處於天然的弱勢地位，尤其是在市場經濟背景下更是如此。顯然，整合城鄉居民醫保之後，不管補償政策如何制定，都將有可能產生不小的的矛盾糾紛。

**第三，監管問題。**醫保基金的監管事關醫保政策的可持續性，意義重大；然而醫保基金的監管也是最難的。

目前，城鎮居民醫保的監管主要是由社保部門負責，由於城鎮居民相對較少，監管的成本相對較低，因此，監管機構大都設在縣級及以上人社部門的大廳，屬於一種相對集中的監管模式。

而新農合的監管目前則主要是由衞生行政部門負責，由於需要面向鄉村兩級醫療機構，而這些機構分散在鄉村，服務的人羣較大，監管的難度較高，因此監管機構的設置往往也是依託鄉鎮衞生院設立農合辦進行監管，儘管縣級及以上衞生部門也會設置統一的監管中心，但一般僅僅負責縣級及以上醫療機構的監管，對鄉村兩級主要進行間接管理，因此屬於一種相對分散的監管模式。

集中監管和分散監管各有利弊，並沒有絕對的誰優誰劣，從服務羣眾的特點和醫療機構的分佈特徵來看，農村比較適合分散監管，而城鎮則比較適合集中監管，一旦城鄉居民醫保合併以後，如何兼顧城鄉自然差別，對於新的醫保監管機構將是一個大的考驗。信息化建設將有助於醫保監管的集中化，但是這需要大量的財政投入信息基礎設施建設。而從目前中西部地區縣鄉財政的狀況，以及從醫保監管機構的人員素質等基礎條件來看，信息化建設還需要很長一段時間，合併後醫保監管問題不可小覷。

**第四，管辦問題。**目前的主流觀點認為管辦分開有利於醫保基金安全，而管辦一體則屬於既當裁判員又當運動員，存在很大的不合理性。這裏的核心問題在於，醫保不僅僅是為了基金的安全，也要同時考慮醫保對參保人員的利益，發揮醫保基金的最大化效益。

醫保的經辦模式事關參保人員的方便性，對於參合率會有很大的影響。但是經辦機構的設置與監管機構的設置往往存在悖論。一般來説，相對集中的監管有助於落實監管，確保基金的安全性；而相對分散的經辦有利於參保人員獲得比較便利的報銷服務，免去集中報銷可能帶來的麻煩和開支。

目前，城鎮居民醫保基本實行管辦絕對分開的模式（社保部門與醫療機構和藥房沒有上下級關係），經辦相對分散，監管相對集中；而新農合則採取管辦相對分開的模式（合管辦與醫療機構同時屬於衞生部門，但是兩者的人財物相對分開），鄉村經辦機構則分散在農村各個鄉鎮，因此監管機構也是比較分散的。

從實踐上看，管辦分開的城鎮居民醫保制度實行得並不理想，參保人員拿着醫保卡在藥房裏刷卡買油、買洗衣粉、買飲料、買昂貴的保健品等商品已經是普遍的問題，社保部門對此卻並沒有什麼實質性的有效措施。而管辦相對一體的新農合同樣不能令人滿意，其對醫療機構不按臨牀指徵施治、掛牀住院、開大處方、大檢查等普遍性問題同樣缺乏有效措施，而且還往往因為受到上級主管部門的干預導致其不能放開手腳對這些機構進行嚴格監管。因此，管辦究竟應不應該分開，以及應該如何分開，並不是一件容易解決的事情，這個問題對於合併後的城鄉居民醫保制度來説十分重要。

整合城鄉居民醫保，避免受城鄉二元結構的桎梏

**第五，政策連續性問題。**一個穩定的、連續性強的政策，將有助於被羣眾所理解和接受，從而深入人心；而一個朝令夕改的政策，將很難在人們的意識中形成一個穩定的預期，從而不利於政策的宣傳和落實。

目前，城鎮居民醫保政策和新農合政策在基金賬户的種類上存在很大的差別：城鎮居民醫保中存在一個個人賬户基金，而新農合政策在最初參考城鎮醫保基金的分類設置了家庭賬户基金，後來因為家庭賬户沉澱資金太多，造成新農合基金壓力，影響基金效率，因此最終新農合取消了家庭賬户，改為了目前普遍實行的門診統籌基金。門診統籌基金不能積累，到了年末就會被清零；而城鎮居民醫保中的個人賬户基金則可以積累，年末不會被清零，可以結轉到以後使用。

新農合基金賬户的修改雖然具有合理性，但是這個轉變即使到目前為止，也還沒有能夠被很多農民所接受和理解，一個直觀的證明就是：每到年末，便會有很多農民到醫院突擊取藥，想要把自己的門診統籌基金報銷完畢，而新農合監管機構對醫療機構的用藥又會進行監控，從而促使醫療機構不能輕易滿足農民要求，這就必然造成了醫療機構和農民之間產生一系列的矛盾和糾紛。

合併後，若繼續實行有差別的基金賬户模式，在已經整合城鄉居民醫保制度的背景下肯定是説不過去的，至少很多農民和基層醫療衞生人員都還有很大的恢復家庭賬户的積極性。然而，一旦家庭賬户得到恢復，則基金沉澱必然出現，基金使用效率嚴重不足以及巨大的兑付風險必然存在。顯然，城鎮居民醫保和新農合整合以後，必須要面對到底是取消城鎮居民醫保中的個人賬户，還是重新恢復新農合的家庭賬户或設置新的個人賬户的問題。但不管最終選擇哪一種基金類型，都必然會再一次造成醫保政策連續性下降的問題，從而對參保人員的預期和接受狀況產生巨大影響。

從根本上看來，體制性的城鄉二元結構可以通過改革相關制度的辦法予以破除，這方面的難度並不大。這裏面難度最大的其實是如何對待自然性的城鄉二元結構問題。因為這種二元性短期內不僅不可能被破除，而且一旦我們的政策設計違背了這個實際，將不僅會造成這一政策目標的落空，而且還可能會出現很多意想不到的後果和嚴重問題。城鄉一體的醫保制度改革如何結合城鄉二元的客觀實際，將是城鄉醫保制度整合的核心問題。

更進一步説，目前我國城鄉二元的“醫保”制度（暫時把新農合也當做醫保的一種類型，實際上筆者認為新農合根本就不是保險），實際上是比較偏向於對農民進行制度性保護的，這種制度性的城鄉二元結構客觀上對農民有利，是國家利用財政槓桿進行利益在城鄉之間再分配的一種比較有效的手段和工具，因此這個時候拆除制度性的二元結構，對農民來説並非福音。

當然，從長期來看，拆除這個制度性的二元結構是很必要的。但是在短期內，至少在15-20年內，對於佔中國絕大多數的中西部地區農村來説，以及對於沿海發達地區的貧困地區農村來説，城鄉居民醫保制度的合併恐怕有些脱離客觀實際、操之過急。

因此，推進城鄉居民醫保制度的整合一定要堅持“不搞一刀切”的原則，要尊重各地的實際情況和現實困難，同時要採取逐步推進的策略，在比較成熟的沿海發達地區首先試行，然後逐步地、慎重穩妥地向中西部地區農村和發達地區的貧困區域農村推進。

（感謝盧守仁、盤長潮、尹業盛、舒相軍、宋聯民、陳福高、鄧通等師友的幫助，文章責任作者自負。）

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