鄧鉑鋆：醫務人員為何成醫改“阻力軍”？

素以直言不諱著稱的鐘山南院士在3月7日上午接受媒體採訪時再次語出驚人，提出醫務人員現已成為醫改“阻力軍”。

鍾南山對媒體表示，醫護人員本來應該是醫改的主力軍，現在卻被迫成為“阻力軍”。鍾南山表示，導致該問題以及看病難、看病貴等問題的根本原因，就是公立醫院的定位問題沒有解決，分級診療、藥價改革等，都是醫改的下游問題，而恢復公立醫院的公益性定位，則是醫改的上游問題，“只有解決了上游問題，下游問題才能解決”。

這已經是本屆兩會鍾南山第二次劍指公立醫院非公益性現狀了。此前，他在採訪中，列數了醫務工作者勞動價值不受尊重、公立醫院依賴引導患者過度醫療的逐利性活動對醫患關係、社保超支、兒科醫生流失等一系列問題的影響。

鍾南山院士在兩會期間提出：醫務人員成醫改阻力軍（資料圖）

從邏輯上，鍾南山院士所説的“阻力軍”很難讓人理解。以人均預期壽命相近的巴西進行比較，我國人均GDP是巴西的一半，衞生總費用佔GDP的比例是巴西的三分之二，我國並沒有巴西那樣的全民免費醫療體系，但我國的醫療體系卻將中國人民的人均預期壽命提升到了和巴西相當的水平。我國醫務服務體系可謂“多快好省”。以公立醫療機構為主的醫療服務體系，之所以能夠像現在這樣高效、經濟的運轉，是建立在醫務人員高強度勞動、低工資收入之上的。在這種情況下，醫務人員“只盼深山出太陽”還來不及呢，怎麼會成為醫改的“阻力軍”呢？

現有體制下，醫護人員屢遭創傷

目前，我們醫療體系飽受詬病的部分，源自80年代中期開始的學習國企改革的舊醫改。從承包制開始，強調“計件收入”，舊醫改逐步變為醫療機構與醫護人員的“多勞多得”，調動全社會更多的生產要素提供更多的醫療服務。

當年，為了規避事業單位工資制等敏感區域，改革刻意壓低代表醫務人員勞動報酬等一部分收費項目，從抬高的另一部分價格中，比如藥品加價15%銷售等獲取補償。這正是當年經濟領域常見並最終誘發諸多問題的“價格雙軌制”。

幾元錢一次的診費，幾元錢一天的護理費，一兩千元就要一羣人操勞一天的手術費，顯然不是醫療技能勞務應有的價值。2012年，北大人民醫院收取的護理費僅佔護理隊伍勞動報酬的六分之一。醫療服務價格失真的情況下，為了彌補財政投入和醫務人員勞務報酬虧損，公立醫院必然逐利。醫療服務價格“雙軌制”既是醫院籌資的手段，又是動員醫護人員參與逐利的內部激勵措施。醫護人員需要配合醫院用一系列諸如“賣藥”的逐利手段，引導患者增加包括藥品和檢查在內的醫療消費項目，才能實現自身合理的勞動價值。

醫護人員本應“賣藝”換取的合理報酬，現在則必須通過引導患者消費甚至是過度醫療才能實現，這是對醫護人員的第一次創傷。

理應得到全社會尊重的醫務人員，在配合醫院逐利的過程中，社會聲譽遭到損失，這是遭受二次創傷。

一些知名大醫院，醫務人員素質百裏挑一，理應享有更高的待遇水平。但是，基於醫療服務政府定價和財政撥款“人頭費”的財政工資，卻並沒有跟下級醫院拉開太大的差距。有限的優質醫療資源註定因自由進用和不受限的要求而被過度消費，形成了醫療的公共地悲劇，這是制度對優質醫療資源的浪費。甚至，一些大醫院的小醫生能夠忍受初入職場的高強度勞動和低待遇，正是看中了大醫院優質醫療的稀缺性，動心忍性等着將來從優質醫療尋租中分得實惠。

提供了最優質醫療服務的醫護人員，為了得到跟自身百裏挑一的素質相符的回報，不得不應對超量的工作，迎合全民對優質醫療資源這一公共地的過度消費。雖然他們當中的一些人經濟待遇不錯，但生活質量就像為了吊在眼前的胡蘿蔔辛苦拉磨的毛驢。即使頂級機構的醫生也難以讓社會所羨，醫療界成為了一個名聲與社會地位尷尬、對體系內外的人才缺少吸引力的地方。醫務人員逃離職場，高分考生迴避醫學專業，醫療界也難以持續當前的模式，儘管這一模式至少在當前還是有利於全社會的。

不在沉默中暴發，就在沉默中異化

那麼，屢遭創傷的醫務人員為什麼對醫改沒有預想中的熱情呢？馬克思提出，勞動者自己的勞動能力和勞動成果提供給掌握勞動條件的人去支配，會導致人與勞動、人與人之間形成異己關係，會造成人自身與人的本質相異化。這或許就是鍾南山認為的醫務人員成為醫改“阻力軍”的原因。

當前公立醫院充當醫療服務體系的主體。根據我國執業醫師管理體制，醫生必須有“單位”才能行醫。於是，誰掌握了醫務人員勞動條件，誰就有能力塑造醫務人員的想法。

公立醫院的逐利，是靠“多勞多得”實現的。由於各級醫院出於逐利性，廢除曾經僅在紅衞兵大串聯期間短暫取消的轉診制度，爭相搶客，導致劃片分級包乾醫療制度消亡。大醫院水平高，自然就把市場都搶走了，基層醫療機構的萎縮再所難免。

在醫療服務價格“雙軌制”的情況下，公立醫院通過引導患者消費那些價格被提高的項目實現盈利。藥品價格可以加成15%銷售賺取價差，為了賺取更多的價差，醫院自然傾向使用價格虛高的藥品，助長了藥價通過不合理流通渠道層層提高。

以上這些改革，在不解決公立醫院逐利的情況下，都會損傷醫院和醫務人員的利益。一些享受社會厚愛的大醫院，一些思路已經固化在舊有模式中的醫務人員，對醫改表現出冷淡，是可以理解的。真正的“阻力軍”，是壟斷了醫療服務“生產”和醫療服務“生產者”思路的逐利性公立醫療機構。鍾南山院士剖析出了“公立醫院公益性定位問題沒有解決是醫改的上游問題，分級診療、藥價改革等，都是醫改的下游問題”的要害。

相比阻力軍，醫務人員也是現有醫療體制的受害者

“阻力軍”變“主力軍”，需意識到醫療的價值

本屆“兩會”的政府工作報告中，指出了創建機制打破傳統的逐利機制，恢復醫院的公益性，薪酬制度改革等深化醫改措施。國家衞計委主任李斌在接受媒體採訪時表示，相關改革文件計劃在今年出台。李斌同志做出的“醫生要恢復看病本位，心無旁鶩的看病”期許，讓我們看到了黨和國家對醫務人員勞動價值實現迴歸、公立醫院重建公益性，發揮醫務工作者在醫改深化工作中積極主觀能動性的頂層設計。

尊重價值規律，讓醫務人員的勞動價值實現迴歸，是公立醫院公益性重建的第一步。現在，“雙軌制”醫療價格體系讓醫院和醫護人員不得不通過向患者推銷藥品和檢查項目等換取應得的勞動技能報酬。為了彌補醫療技能性收入缺口的每一元錢，就要向患者推銷7元錢的藥品。這一過程造成醫患雙方利益不一致的道德風險，導致過度醫療傾向。明智的選擇，應當是讓醫療價格體現在明處，廢除有可能利用患者信息不對稱劣勢的行業機制。國際上有非盈利性民營醫院提供完善醫療服務的例子。一但公立醫院不必考慮如何引導病人消費，不用把精力放在各種資源配置扭曲導致的“堤內損失堤外補”上，就可以抑制醫院的逐利性，重建公立醫院的公益性也就水到渠成了。

目前，國家倡導醫務人員多點執業、組建醫生集團等新型醫療服務組織體系，是醫療體制通過頂層設計自我完善的一部分。醫務人員可以通過多種手段獲取勞動條件，獲得勞動價格議價權，認識到自身勞動價值。當醫務人員真正理解自身的勞動價值，體會到勞動尊嚴才是實現自身自身價值和獲得高水平社會地位的唯一方式的時候，才有動機摒除“賣藥”、“賣檢查”、“賣治療”的逐利舊習，擁戴倡導公益性的深化醫改。

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