張仲麟：為了346條生命——全面解讀ET302空難初步調查報告
【文/ 觀察者網專欄作者 張仲麟】
2019年4月5日，在這個中國傳統上寄託哀思的日子裏，萬眾矚目的埃塞俄比亞航空ET302空難初步調查報告終於公佈。對於空難中遇難的8名同胞而言，這份調查報告來得太及時但又太晚了。波音CEO米倫伯格的道歉，對逝者而言也毫無意義——道歉要是有用，還要警察幹什麼？
在幾個月前的印尼獅航JT610空難的調查過程中，波音的傲慢嘴臉，這幾天也展露無遺。根據紐約時報4月3日刊發的《兩起波音空難之間的沉默、推諉與不信任》一文，很多JT610調查的內幕逐漸浮出水面：
“在610航班墜毀後的幾天裏，印尼民航局局長波拉娜·普拉梅斯蒂(Polana Pramesti)一直在等待與來訪的波音公司和FAA官員與她交談。作為印尼相當於FAA部門的局長，她想得到是否在印尼停飛Max 8機型的建議。但她説，這些美國人從未來找過她（他們的確與交通安全委員會的官員有過接觸）。”
“在墜機事件發生後的幾天裏，訪問雅加達的美國航空官員對印尼同行進行了非難（儘管FAA拒絕公開這麼講）：哪家公司更可靠？是美國最受尊敬企業之一的飛機製造商呢，還是在一個腐敗和監管不力的國家運營，且長期存在令人震驚的安全漏洞的低成本航空公司？”
同時印尼獅航方面還與波音簽訂了協議，不能接受採訪對空難調查表態，而獅航調查報告也被認為存在不一致和信息不完整的問題。
筆者閲讀完去年發佈的獅航空難初步調查報告後，也有相似的感受：整篇報告流水賬太多，有效信息太少，唯一有參考意義的僅有FDR數據記錄。
代理獅航部分遇難者家屬起訴波音公司的律師查爾斯·赫爾曼(Charles Herrmann)説：“需要另一起墜機，才全力以赴地推進這次調查，這是絕對不可原諒的。”對ET302遇難者家屬而言，這話説的實在太對了。
鑑於獅航空難調查中波音所展現出來的甩鍋技巧與傲慢態度，ET302空難調查一開始埃塞俄比亞對美方充滿不信任也是可以理解的。他們拒絕了FAA將FDR與CVR送往美國讀取數據的要求，而是送往法國BEA讀取，並對數據嚴加看管。種種措施都是為了避免ET302空難調查又和JT610一樣，讓波音逃脱責任或者不了了之。
4月4日，埃塞俄比亞方面召開了新聞發佈會，強調了報告中的四個重點（詳見筆者前文），但報告卻在次日發佈。之所以沒在發佈會召開時公佈調查報告，背後的故事現在無從知曉，或許未來的某一天，內幕也會被公開，為世人所知。
以下是筆者對埃塞俄比亞聯邦民主共和國交通部空難調查局公開的ET302空難調查初步報告的解析。
調查組的構成
此次主導調查的空難調查局（AIB）隸屬於埃塞俄比亞交通部，負責對埃塞俄比亞境內的民航飛機事故與意外進行調查。調查過程中包括收集、記錄與分析所有與事故相關的信息，確定事故原因或影響因素，並提出安全建議與完成報告。
以下組織與機構也參與了空難調查：
ECAA（埃塞俄比亞民航局）與埃塞俄比亞航空作為AIB的技術顧問參與調查。
NTSB(美國國家運輸安全委員會)作為飛機設計與生產國的代表參與調查。
BEA（法國民航安全調查分析局）作為提供設備與人員解讀黑匣子的國家代表參與調查。
EASA（歐洲航空安全局）作為AIB技術顧問參與調查。
值得一提的是，對於送往法國進行讀取的兩個黑匣子，調查委員會採取了以下措施：送往法國解讀的兩個黑匣子全程都在調查委員會成員的監管之中，法國進行讀取數據時也有調查委員會人員在場監督。同時應埃塞俄比亞方面要求，法國BEA也派出代表參與調查。
此外，仔細看參與調查的組織與機構名單，會發現一個非常有趣的事：波音並沒有參與調查，被排除在外了。至於為什麼不讓波音參與，我想大家心裏應該都有數吧？
整個調查組分成以下五個部分：
·飛機運行
·飛機維護與適航性
·發動機組
·現場檢查組
·飛行數據記錄儀與客艙語音記錄儀組
飛行記錄
報告的這一部分通過FDR與CVR數據以及飛機與地面空管人員通話的錄音，儘可能地還原當時飛機駕駛艙內所發生的事。可以説這部分是整個報告的核心內容。由於這部分內容過多，筆者摘取關鍵部分進行説明。
約05:38，ET302從跑道開始滑跑起飛，機場海拔高度2333.5米。襟翼（FLAPS）設定在5，安定面設定為5.6單位，起飛滑跑過程一切正常，左右兩個風標式迎角傳感器讀數正常，起飛推力94%並且油門沒有變化。根據黑匣子記錄，機長操控起飛。
05:38:44，剛剛起飛之後左右兩個迎角傳感器讀數產生偏差。左迎角傳感器讀數降低到11.1°並很快增加到35.7°，而右迎角傳感器讀數為14.94°。在0.75秒後，左迎角傳感器讀數立即飆升到74.5°而右迎角傳感器最多也僅達到15.3°。
此時左右兩個傳感器讀數差距達到了近60°，左抖杆器立即起作用並持續到記錄終止（墜毀）。同時左側的空速、高度與飛行指引儀俯仰指示均與右側對應的指示產生偏差，直到墜毀為止都低於右邊讀數。
左右兩側迎角傳感器讀數，黑色為左側，綠色為右側。兩側差值最高時約為75°
左右兩側空速讀數與地速（地面測量），紅色為左側，藍色為右側，紫色為地面測速
05:38:46飛機主告警器響起，副駕駛啓動除冰系統，四秒後左迎角傳感器加熱參數改變狀態。
05:38:58 在400英尺雷達高度（約130米），飛行指引儀俯仰模式變為VNAV SPEED模式，機長喊“COMMAND”試圖接通自動駕駛模式，但記錄顯示自動駕駛儀警告，並沒有成功接通。（400英尺是啓動自動駕駛最低高度。）
05:39:00 機長再次喊“COMMAND”試圖接通自動駕駛，然而一秒後自動駕駛警告依然出現。
05:39:06 機長指示副駕駛向地面通報，將按照SHALA 2A離場並通過8400英尺後爬升到FL320層。此時飛機表現一切正常。
05:39:22 在1000英尺高度，飛機自動駕駛終於接通，襟翼收回。
05:39:45 機長要求襟翼收回，副駕駛確認並將襟翼從5調到0開始收回。
05:39:55 自動駕駛斷開
此處需要説明下，波音737MAX的MCAS系統啓動需滿足三個條件：
1.自動駕駛斷開/人工駕駛（05:39:55自動駕駛斷開）
2.飛機迎角過高（左迎角傳感器讀數高達75°）
3.襟翼收起（05:39:45襟翼收起）
隨着05:39:55自動駕駛斷開，三個條件全部滿足了，而罪魁禍首MCAS也將登場。
MCAS啓動條件
05:40:00 隨着自動駕駛斷開，飛機開始自動低頭配平（第一次），持續了9秒，爬升終止高度稍微下降。
05:40:03 近地警報響起發出警告
05:40:12 飛行員開始拉桿，但力量未能超過低頭的力量，飛機姿態維持不變。
05:40:20 飛機再次自動低頭配平
05:40:23-05:40:31 飛機三次響起近地警告
05:40:27 機長要求副駕駛與他一起拉桿（一人力量不夠），記錄上出現抬頭操作
05:40:35 副駕駛喊安定面配平切斷，機長同意，副駕駛隨即操作切斷安定面配平。（這是波音對MCAS建議的關閉方法）
波音對如何切斷MCAS的説明，ET302機組還是記住的。
05:40:41 再一次發自動低頭配平指令（第二次），但是由於自動配平已經被切斷，並沒有執行這一操作。
05:40:50 機長讓副駕駛告訴地面飛機操控有問題，需要保持14000英尺高度。
05:40:42-05：43:11（約兩分半）安定面位置根據低頭配平指令（第三次）從2.3單位慢慢移動到2.1單位（低頭俯衝）。在這期間有過多次拉桿操作，駕駛杆保持在中立位置偏後。之後兩個駕駛杆上有多次同時向後拉桿（機長與副駕駛試圖同時拉桿來使飛機抬頭。）
05:41:46 機長詢問副駕駛配平是否可用，回答不可用，並詢問機長是否可以用手輪進行手動配平。機長允許嘗試。（使用手輪進行手動配平也是波音建議的關閉MCAS的操作）
05:41:54 副駕駛表示此操作無效（指波音指示的用手輪手動配平，疑為施加的力量不夠，需要兩人一起轉動）。
05:42:10 機長讓副駕駛請求返航，地面同意並指示航向260。
05:42:54 機長與飛行員同時喊“左（迎角）傳感器葉片”（也即故障的風標式迎角傳感器）。
05:43:04 機長要求再次一起拉桿，飛機姿態不夠。
05:43:11 在13400英尺（距離地面約2000米）高度有兩次手動輸入向上配平，配平從2.1單位變成2.3單位（略微抬頭）。
05:43:30 在最後一次手動輸入配平指令後約5秒，自動低頭配平指令讓安定面位置從2.3在5秒內變成了1.0（完全符合MCAS進行自動配平的速率），這導致飛機開始俯衝。雖然期間飛行員有試圖拉桿，但飛機持續低頭，最終達到40度俯衝角度。在最後時刻，安定面在1.1-0.9之間變化。
即圖中所示階段，飛機自動配平接通，安定面配平變成1.1-0.9
對應紅圈所示高度變化，飛機進入了俯衝，高度急劇下降
最終，飛機在墜毀時達到了500節（約900公里每小時）的高速，且以40度俯衝墜毀。從發生意外情況到墜毀的過程中，飛行員按照波音所給的指示進行切斷自動配平電門操作，並且用手輪進行手動配平。然而飛行員未能成功用手輪進行手動配平，只能再次接通自動配平電門，導致MCAS再次啓動，並讓飛機進入最終墜毀的俯衝階段。
黑匣子記錄的飛行數據
飛行員資質與飛機適航性和天氣
兩名飛行員的資歷在前文已經説明過，此處不再贅述。需要補充説明的是，根據調查報告展示的兩名飛行員詳細飛行小時記錄，機長亞里德格塔8122飛行小時中737NG系列1417小時，737MAX8為103小時。而副駕駛努爾361飛行小時，其中737NG系列207小時，737MAX8為56小時。
機長亞里德格塔於2017年10月26日才獲得機長資質，而737系列飛行小時數（NG系列+MAX系列）才1500小時左右。這樣的“新”機長與僅有361小時的“學員”副駕駛排班，在國內是絕不可能出現的。
雖然最終黑匣子記錄表明兩名年輕的飛行員確實按照波音的規範進行對應操作了，但埃塞俄比亞航空這種機組排班，依然讓筆者背後冒冷汗。
根據調查結果，失事飛機在空難之前的維護記錄良好，2月26日到3月9日維護記錄中只記載了三個問題：
1.駕駛艙機長側PC插座沒有電
2.更換機組氧氣瓶
3.APU無法啓動
以上三個問題均得到了妥善維修並沒有再次發生故障。
而2019年之前的維護記錄也僅記錄了一些飛行中讀數不穩定的問題。與JT610前序航班就有大量未處理故障，且在地面上兩個迎角傳感器讀數相差巨大不同，ET302飛機處於良好的狀態，可以排除飛機機械原因的可能。
根據事發時亞的斯亞貝巴機場的氣象報，天氣非常好，可以直接排除天氣因素。
MET REPORT HAAB 100530Z
Wind - runway 25: 070 degrees 10kt, runway 07: 050 degrees, 10kt
Visibility: 10km; few cloud 750 m; temperature: 170C; dew point: 090C
QNH: 1029 hPa; QFE: 777 hPa
縱觀報告全文，結論已經非常明確了：左側迎角傳感器錯誤讀數引發MCAS起作用，機組對MCAS進行關閉操作後，無法按照波音的指示手動打手輪進行配平（可能需要兩人協力），而MCAS的再次接入最終導致飛機以500節速度下40度俯衝中墜毀。
縱使機組有着過於年輕、機型飛行小時數不多等因素，但他們確實按照波音的程序進行了操作，卻依然無法避免墜毀。對於此次空難，波音有無可推脱的責任。波音在忙着讓737MAX恢復飛行之前，還是先想着怎麼給346名遇難者的家屬給一個交代吧！
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