江宇：醫藥反腐不止一陣風暴，背後是一場系統戰役
今年以來，醫藥反腐力度空前。
據媒體不完全統計，截至目前，全國公開通報被查的醫院負責人已達到179名醫院院長、書記被查。尤其是7月底中央紀委國家監委部署紀檢監察機關配合開展全國醫藥領域腐敗問題集中整治後，各地紛紛公佈舉報熱線，幾乎每天都有醫療系統幹部落馬。
醫療系統的腐敗問題經年日久，是行業的“疑難雜症”，也是老百姓的切膚之痛。
然而，醫療系統的問題要根治，“頭痛醫頭，腳痛醫腳”是不夠的。只有把反腐放到醫療改革的大背景下去觀察，才能找到問題發生、發展的內在根源和邏輯。
醫改研究專家江宇認為，今天醫療領域存在的嚴重腐敗現象，要追溯到上世紀80年代開始的醫療“商品化”進程。醫療的主要目標聚焦營利而非人的健康，這是資本主導下普遍存在的價值與使用價值偏離現象在醫療領域的具體表現。
在具體解決路徑上，反腐是必答題和先手棋，起到震懾和打開局面的作用；通過反腐和集採，壓低藥品費用佔醫療費用中的比例；騰出空間後，再實施醫療費用價格改革和薪酬制度改革，實現“堵後門、開前門”，建立正向的激勵機制。通過在醫務工作者中走羣眾路線，調整利益格局，對過度用藥和過度治療實現釜底抽薪；最終實現整個醫療體系的機制重構。
對於當下深受影響的整個醫藥行業來説，這是一次嚴峻考驗，也是一個重生機會。在以人民健康為中心的思維主導下，許多領域的創新空間很大，哪些企業有遠見，把更多資源投入到研發上，未來就能獲得先機。
以下是觀察者網專欄作者江宇接受科工力量專訪實錄：
科工力量：今年截至7月26日，全國已有至少155名醫院院長、書記被查（截至8月17日，人數已上升到至少184人）能否幫助讀者量化理解一下這波反腐是怎樣的力度？
**江宇：**我印象中，這是近年來力度最大的一輪醫療反腐。
近年來，以習近平同志為核心的黨中央下決心解決教育、住房、生育等民生問題，開展打黑除惡等重大斗爭，都是瞄準老百姓最關心、最直接的利益問題。同樣，這次醫療反腐也是在回應老百姓最關心的問題，充分體現了以人民為中心的發展理念。
當前，看病難、看病貴仍然是制約人民羣眾幸福感提高、也是影響經濟增長的一個堵點。儘管政府衞生支出比例持續增加，個人衞生支出佔衞生總費用比重持續下降至27.7%，但老百姓實際從口袋裏拿出的看病錢並沒有減少。2016年—2021年，人均個人現金衞生支出的年均增速為9.4%，高於城鄉居民人均可支配收入的增速8.1%，居民看病負擔無論是絕對值還是相對值仍在加重。要真正穩預期、穩消費，就必須真正降低羣眾看病負擔。
近年來，深化醫改的一些措施效果還不顯著，三明醫改模式在全國推廣的效果還不明顯，根本原因在於醫藥生產流通使用領域的利益鏈尚未打破，嚴重稀釋了醫藥事業改革發展紅利，蠶食了人民羣眾權益。所以，醫藥領域腐敗問題集中整治是順應民心之舉，也是解決老百姓看病貴看病難問題的必爭之地、必勝之戰。
全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作每年都開展，今年則有更大的力度。主要表現為部門聯動、上下聯動、重點突出。
部門聯動：以前是九部委部際聯席會議，今年增加到了十四部委（包括國家衞生健康委員會、教育部、工業和信息化部、公安部、財政部、商務部、審計署、國務院國有資產監督管理委員會、國家税務總局、國家市場監督管理總局、國家醫療保障局、國家中醫藥管理局、國家疾病預防控制局、國家藥品監督管理局）。特別是中央和地方紀委也開始介入醫藥腐敗問題整治工作。
上下聯動：據新聞報道，許多省份都進行了系統部署，公開了舉報方式，動員羣眾舉報。截止7月底，落馬院長、書記多達155人，總數也較往年更多。
重點突出：國家衞生健康委在新聞通稿中明確指出，這次整治的重點是聚焦“關鍵少數”、關鍵崗位，尤其是利用醫藥領域權力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。這就真正抓住了“看病貴”問題的根源。
科工力量：這麼多腐敗滋生恐怕也不應完全歸咎於醫院領導和醫生的私德，您認為，在當下的醫療系統中，滋生腐敗的邏輯和空間主要在哪？
**江宇：**腐敗的發生有兩方面的原因，一方面是個人的道德品質，另一方面是體制機制。在醫療領域，這兩方面的問題都有，特別是體制機制的問題是長期積累的。
今天醫療領域存在的嚴重腐敗現象，冰凍三尺非一日之寒，最早要追溯到上世紀80年代。當時的大背景是，各行各業都鼓勵創收營利，政府一方面減少對醫療衞生的投入，另一方面改變對醫療衞生系統的定位，把醫療衞生從過去的公益性事業轉變為允許自主營利創收的一般性商品，甚至衞生部門公開下達文件鼓勵醫院創收，不肯這樣做的同志甚至被批評為思想保守。
在從計劃經濟體制向市場經濟過渡的階段，允許醫院給醫生多發獎金，允許醫院提成和業務量掛鈎，是有一定合理性的。但是，無論從國際經驗還是我國曆史經驗以及醫療衞生行業的規律來看，只要允許和鼓勵醫院以逐利為目標，那麼醫療機構必然走上違背患者健康權益的道路。
從國際上看，除了美國等少數國家之外，資本主義發達國家也是以公立醫院為主體。政府對公立醫院硬件、人員等直接投入要佔公立醫院收入的30%以上，才能保障公立醫院的公益性。我國計劃經濟時期，這一數字同樣高達30%左右。因此，我國以僅佔GDP 3%左右的衞生總費用，實現了消滅發展中國家流行的主要傳染病，普及了基本醫療衞生服務，人均預期壽命在1978年達到68歲，達到當時中等發達國家水平。
改革開放以來，財政對公立醫院直接投入（不算醫保投入）佔公立醫院總收入逐步下降到7%-9%左右，還不夠大多數公立醫院負擔退休人員費用，這就在事實上形成了公立醫院“建設靠自己、吃飯靠自己、發展靠自己”的自我盈利、自我創收、自我發展的局面。
在這個過程中，也就形成了很多潛規則，並逐步發展成為嚴重的腐敗現象。比如，在2017年全面取消藥品加成之前，公立醫院可以有15%的藥品加成率。100塊錢採購的藥，可以115塊錢賣出去，這15%是醫院的合法收益，這在當時的情況下有一定合理性。但是，醫院在以逐利為動機的導向下，會讓這樣口子越開越大。
2010年，中部某省對鄉鎮衞生院進行摸底，發現鄉鎮衞生院實際的藥品加成率為89%，最高的達到160%以上。我本人2011年到東北的一個縣醫院蹲點調查，發現事實上的藥品加成率是80%左右。在法定的加成率以外多出來的錢，如果醫院的管理相對規範，會用於醫院的發展，政府也是默許的。但如果醫院管理不規範，這些費用就可以成為關鍵崗位、少數幹部中飽私囊的空間。補償機制的扭曲，為腐敗打開了方便之門，並且越開越大。
也是在這個過程中，醫藥行業和醫院就形成了利益共同體。從正常市場邏輯來説，藥企是醫院的上游，給醫院提供原材料，醫院買藥應該追求越便宜越好。但實際上，因為存在以藥補醫、以檢查補醫的機制，醫院的激勵機制就倒過來了：藥品越貴，醫院可以拿走的提成空間就越大。而藥廠和醫院當然一拍即合，雙方都覺得藥越貴越好，共同追求在醫保和患者可以承受的範圍內儘可能多花錢，而不是在能治好病的範圍內少花錢。
所以，醫療領域的腐敗，表面上看，表現為院長、科主任收了多少錢，數字觸目驚心。但是更大的危害在於，把醫院和醫生的激勵機制、行為模式改變了，讓醫生的行為違背了醫療衞生自身的規律。
據調查，在2012年三明醫改之前，藥品濫用現象十分普遍。某醫院一位2歲10個月的患兒，患發燒、扁桃體腫大的症狀，就開了氯化鈉、頭孢米納諾、葡萄糖、喜炎平、小兒電解質注射液、薄芝糖肽等六種注射液，總計每天輸液8種次。不需要檢查的，做大檢查；不需要做支架的，為了拿提成去做手術。這些現象惡化了醫務人員的職業導向，玷污了職業精神，也毒化了醫患關係。
這條利益鏈的存在，由來已久。為什麼沒有更早採取行動呢？某種程度上，就像魯迅先生説的，大家都在一個鐵屋子裏，時間長了已經互相習慣了，在扭曲的制度下，大家都找到了自己最有利的生存方式，盤根錯節的利益格局下，一旦有人要開窗户，大家反倒覺得不舒服了。所以，要讓公立醫院真正迴歸公益性，就必須首先打破醫療行業的腐敗利益鏈，對醫療領域的生態進行革命性重塑。
科工力量：觀察者網7年前曾刊出您論述醫療應當“去商品化”的文章，其中是否有當前這些腐敗現象更深層的根源？能否再展開講講？
**江宇：**是的，根源是醫療商品化的問題。
泛商品化不僅是醫療領域的問題，而是當前整個資本主義體制存在的問題。習近平總書記指出：“西方現代化的最大弊端，就是以資本為中心而不是以人民為中心，追求資本利益最大化而不是服務絕大多數人的利益”，在資本利益為主導的情況下，一切的生產都可能發生使用價值和價值的背離。
比如在房地產領域，大家都很熟悉一句話，“房子是用來住的，不是用來炒的”；安徽省基層醫改和三明公立醫院改革的口號是：“讓藥品迴歸治病的功能，而不是盈利的工具；讓醫生迴歸治病救人角色，而不是賺錢的商人；讓公立醫院迴歸公益性質，而不是逐利的企業”。這幾句話的意思、甚至句式都是一模一樣的，背後也都藴含着同樣的道理。
這個道理就是習總書記2016年在省部級領導幹部學習十八屆五中全會精神研討班上講的：“從政治經濟學的角度看，供給側結構性改革的根本，是使我國供給能力更好滿足廣大人民日益增長、不斷升級和個性化的物質文化和生態環境需要，從而實現社會主義生產目的。”
這段論述的實質就是：社會主義的經濟工作，固然要追求“價值”（表現為GDP、利潤、經濟增長等），但同時要關注“價值”的內容、“價值”的含金量，要真正從最大多數人民羣眾的真實需要出發。當價值和使用價值發生矛盾的時候，社會主義國家要把使用價值擺在第一位。那些由金融泡沫、環境污染、侵略擴張、消費主義帶來的“價值”，哪怕在數字上再大，但是由於它違背了社會的真實需要，也是應該反對和抑制的。
價值和使用價值的背離，在資本主義條件下不是偶然的，而是必然的現象。這方面，《資本論》有很多研究。社會主義生產目的是為了需要而生產，而資本主義生產目的是為了利潤而生產。這就説清楚了，醫療領域為什麼要強調公益性優先。
醫療服務存在着非常明顯的商品的兩重性，也就是非常明顯的使用價值和價值的背離。醫療服務的使用價值在哪裏？在於改善人的健康。但是在改善健康的各種要素裏面，醫療服務的作用可能不到10%，更多的是生活方式、預防保健等等。同樣，在醫療服務裏面，晚期的、資本密集型、技術密集型的治療價值最高，但使用價值不高，對健康的作用是不如適宜技術、早期預防的。
醫療衞生服務有一定的商品的因素，但是從本質上講不應當定位為商品，不應當用商品交換的原則來配置資源。
因為商品的定義是：為了進行市場交易而生產的物品。如果把醫療衞生作為商品，那麼醫療服務的提供者首先追求的就是其價值，即能帶來多少利潤、能掙多少錢，而不是首先追求使用價值，即能夠起到怎樣的治療效果。而醫療衞生行業的目標是追求預防為主、讓患者少得病、晚得病、不得病、用最少的錢實現最大的健康產出。
醫院和軍隊一樣，和平是軍隊最大的勳章，健康是醫院最大的成績。而醫療衞生商業化，本質上就是病人越多、病情越重、花錢越多，醫院越高興。顯而易見，醫療衞生自身的規律是和商業化、市場化水火不相容的。
現在新藥品、新器材層出不窮，但是很多老醫生長期認為行之有效的、很便宜的藥品和器材逐漸消失？因為新藥和新器材它可以重新定價。
彌合這種使用價值和價值的背離，是設計醫療體制的出發點。一切成功的醫療體制，一個共同的特點就是去商品化，縮小醫療服務的價值和使用價值的背離，儘可能地激勵醫務人員以使用價值（健康）為目標，而不是以價值（利潤、收益）為目標。
把握住這個指導思想，中國的醫療衞生體系建設曾經卓有成效。1978年，世界衞生組織在今天哈薩克斯坦的阿拉木圖召開論壇，發佈《阿拉木圖宣言》（Almaty Declaration）推廣當時中國普及初級衞生保健的經驗。
當時，受中國赤腳醫生經驗的鼓舞，世界衞生組織樂觀地認為，全世界到2000年就能夠實現初級衞生保健體系的全覆蓋，但是，這個目標後來顯然沒有實現。於是，世界衞生組織2008年發佈年度報告，題目是“初級衞生保健：過去重要，未來更重要”，指出近幾十年來全球衞生體系的三大問題。
上世紀70年代遍佈中國鄉村的赤腳醫生 圖源：央視網
第一，以醫院為中心，資源向醫院過度集中。因為專科醫療可以收取更高的醫藥費用，而大範圍的疾病預防與營利目標背道而馳。同時，專科的發展與學術利益密切相關。
第二，醫療衞生體制過於碎片化，呈現以項目為中心的特點。醫療衞生體系作為一種公共基礎設施，具有規模效應和範圍效應。從降低成本、提高公共服務效率的角度看，最好的辦法應該是把多種健康問題整合，讓初級衞生保健的基層醫務人員進行普查。但現狀是，各國政府投入醫療衞生系統的大量經費，往往不是直接用於支付醫生工資和添置硬件設備，而是投入以篩查或治療某種疾病的項目，比如今年篩查女性卵巢癌和子宮癌，明年篩查血管疾病，許多醫藥企業非常樂意出資資助這些項目，因為這樣的項目可以直接和具體的醫療服務產品或藥品掛鈎。商業利益的介入，造成了醫療衞生體系的條塊分割，大大增加了成本，不符合醫療衞生規律。
第三，商業利益和學術利益相交織，這涉及到更高層次的問題。一般的醫生、官員收受回扣、賄賂，這是有形的腐敗，但更高層次的利益輸送，是利用合法的學術渠道去幹預醫藥費用的流向。在這次醫藥反腐中，有媒體注意到許多藥企營銷費用畸高，大量營銷費用流向學術會議，就是因為一旦學術領域和醫藥生產流通領域形成了某種利益聯繫，就會嚴重影響學術的客觀性，造成醫務人員利用自己的社會影響為具體的企業站台牟利。應該説，這在西方國家是非常普遍的一個現象，在我們國家也存在，是反腐敗的對象。
世界衞生組織指出的這三個問題，又指向同一個本質，就是醫療服務的商品化。只要有醫療商品化存在，醫療費用就降不下來。現在的很多討論，其實沒有注意到這個問題。
這兩年總是有人説，搞免費醫療是不可能的，因為政府財政承擔不起。凡是從這個角度去看問題的朋友，都沒有看到在現有體制下，看病貴的癥結在於醫療資源的配置非常不合理。在醫療商品化驅動下，我們把過多醫療資源集中到專科環節、晚期治療的環節，在公共衞生屏障方面，本來由初級衞生保健能攔住的很多問題，我們沒有去攔，把大多數病人都推向治療成本更高的中後端，更不用説，在這個過程中還有大量的過度醫療現象。
從我讀研究生開始，十幾年來，向許多專家請教過，如果把完全沒必要的過度醫療剔除掉，整個醫療費用能降下來多少，大家估計的結果，平均約30%，最高的估計是50%。最新數據是，2021年我國衞生總費用約7.6萬億元，其中，政府衞生支出2.1萬億元，佔27.4%。社會衞生支出約3.4億元，其中主要是醫療保險，佔44.9%。個人現金衞生支出2.1億元，佔27.7%。
按此來預測，如果不去反腐敗，只是靜態地看問題，在現有的成本水平上，確實不可能實現免費醫療。但是，如果真的能夠建立新的機制，消滅藥價虛高、過度醫療的問題，從總量上降低30%的衞生總費用，現有的政府和醫保支出完全就可以覆蓋，更加趨近免費醫療。
管理學最基本的原理是利益驅動，拿誰的錢，聽誰指揮。過去醫生主要的收入都來自藥品、檢查的提成，他們只能按照不合理的指揮棒行動。廣大醫務人員對此也非常糾結。很多醫務人員都曾對我説過：我們現在不是給病人打工，我們是在給藥廠和醫療器械廠家打工。糾正這種不合理的機制，廣大醫務人員和患者都是歡迎的。
科工力量：這可能涉及到整個醫療改革的系統工程，您認為，反腐工作在其中處於怎樣的位置？
**江宇：**這也是很好的問題。我用兩句話打比方：反腐是改革的“必答題”， “先手棋”。
首先，反腐是改革的必答題。醫療改革不可能僅僅靠下文件，如果不去反腐敗的話，是根本改不動的，為什麼呢？列寧説過，“幾何公理要是觸犯了人們的利益,那也一定會遭到反駁的”。這些年來，儘管國家出台大量政策措施，包括要求取消藥品加成、要求醫保通過DRG按病種付費、總額支付等等方式，但是如果利益鏈沒有打破，是很難產生實質效果的。
過去，我們看到腐敗利益盤根錯節，勢力十分強大，在2014年左右，三明醫改試點藥品集採和“兩票制”改革，大幅降低了醫療費用，但正是因為如此，遭到大量的媒體質疑和攻擊，甚至兩會期間，還有一些醫藥行業的代表委員公開抵制藥品和器械的國家集中採購。如果不去打破利益，醫療改革根本改不動。
直到今天，在一些媒體和自媒體上仍然還有抹黑三明醫改的聲音。比如，説什麼三明醫改之後，變成了像廉價航空一樣的“廉價醫療”，醫生的收入和公務員差不多，好醫生都流失了，只能吃上便宜的質量差的藥等等。這些聲音完全是指鹿為馬、無中生有、顛倒黑白。有些可能是善意的誤解，但源頭是醫藥利益集團的惡意中傷。
事實上，三明醫改之後，正是因為打破了利益鏈、遏制住了過度醫療，反而能夠集中資源保障真正有需要的患者吃上好藥、享受到大專家的服務。2021年三明市主任醫師平均年薪30.09萬，最高的59.68萬，數倍於當地公務員工資。患者自負的費用降低了，而質量、安全、患者滿意度、醫療服務水平、健康產出，都不僅大幅改善，而且領先於同類地區。（請參見作者撰寫的關於三明醫改的其他文章。江宇:三明醫改,如何在質疑聲中乘風破浪? 觀點|“三明醫改不可複製”是藉口）
來源：三明市衞生健康委。
所以，事實證明，必須真正打破腐敗利益鏈，才能真正推動醫改，實現公益性。
第二，反腐是“先手棋”。反腐不是終點，真正的目的是從根源上建構一個合理機制。在醫療反腐敗中，要注意把“關鍵少數”和廣大中青年普通醫務人員區分開來。腐敗主體是藥品和器械流通利益鏈上掌握權力的少數人，儘管不少醫務人員也間接獲益，但這主要是扭曲的制度造成的，對絕大多數醫生來説，這不完全是腐敗的問題。通過反腐敗擠出藥價的水分，有利於改變醫院內部畸形的利益分配格局，讓真正兢兢業業工作的醫務人員獲得合理回報。這樣才能真正鞏固住反腐敗的成果。
科工力量：我之前看到一個觀點，醫療改革不是不講利益，而是講誰的利益，站在什麼立場上去講利益。但是在醫療領域，人民羣眾作為不特定的大多數，也缺乏專業知識，在利益博弈中處於一個天然弱勢的地位，實際操作當中，怎麼走羣眾路線呢？
**江宇：**對，醫療領域還有一個特點是專業性特別強，因此，外部事後監督有客觀上的難度。比如一位醫生從醫學知識專業角度堅持一位病人需要做球囊，很難有第三方監管以客觀標準去把控；因為醫療行業必須賦予醫生很大的相機決策權力，而不能靠指標、規則管得太死，在治病上，醫生的主觀能動性是最重要，很多時候是需要醫生主動去探索，主動去冒險的。
怎麼解決這種兩難問題？只能從根源上去建立一個合理機制，讓醫生有動力真正為病人利益着想。以三明醫改經驗來説，走羣眾路線有兩方面的表現。
第一，黨和政府代表老百姓的根本利益，首先要切實瞭解老百姓的疾苦和呼聲。
這幾年我在調研中，有些地方的負責同志告訴我説“我們醫改已經搞完了”，我問“怎麼搞完了”，他説“你看，連農民都有醫保了，藥品加成也取消了，醫改不就搞完了嗎”。
這種觀點只是從表面上來看問題，上級佈置的任務確實搞完了，但是如果真的去體驗一下就會發現，對農民來説，醫保的費用還在年年上升，在中部不太發達的省份，一個農民一般一年得交三四百塊錢，一户就是一兩千，人口多的兩三千，對農民家庭來説，還是很沉重的負擔，而實際的報銷比例只有50%左右。另外，雖然表面上藥品加成取消了，醫藥流通環節的腐敗真正消除了嗎？
醫生還可以寫條子，甚至給患者暗示一下，去外面哪個藥店哪個民營醫院買什麼藥，這都是很容易操作的。所以如果真正去調研，就會知道醫改遠遠沒有完成。要大興調查研究之風就會發現，老百姓的獲得感還沒有這麼強。
第二，在改革的過程中要走好羣眾路線。
所謂走羣眾路線，就是要調動大多數醫務人員的積極性支持改革、參與改革。就我個人的體驗，廣大醫務人員，特別是中西部地區、縣級及以下的醫療衞生人員，是強烈支持迴歸公益性的。在研究三明醫改過程中，我也進行過分析：如果按照三明模式改革，大部分醫務人員的收入是增加的。2015年我去三明調研時，一位縣醫院的護士主動站起來發言説，過去，她的收入比丈夫低，經常加班，在家也沒有地位，她丈夫是縣裏的公務員。
而醫改之後，她的工資翻了一番，一個月能拿到七八千，是她丈夫的兩倍，在家裏馬上就有地位了。上面也談到，三明市縣兩級公立醫院主任醫師的平均年薪31萬，這是合法堂堂正正的年薪。三明新房均價（2023年8月）為9508元/㎡，也就是説一個人的三年收入就可以全款買一套100平米的新房，相當於北京年薪200萬左右。這個水平在任何城市，都是標準的高收入階層了。完全能夠留住最優秀的人才安心當醫生，熱忱地為患者服務。
所以，正因為三明醫改之後，當地大部分醫務工作者的收入是增加的，醫院內部的收入差距也在縮小，這就有利於調動中青年醫生的積極性，激勵他們更快成長。受損失的是少數腐敗分子，因為過去拿的太多了；還有一些院長和大專家，收入受到了一定影響，但他們往往也是贊成的，因為收入完全合法、陽光了。而且我們的院長和專家都是覺悟很高的，過去在扭曲的機制下不得不隨波逐流，現在在反腐敗中建立新機制，對他們也是精神上的解放。
三明醫改成功的一個重要方法就是走羣眾路線。在改革之初就發動全體醫生開大會，把改革方案向大家公開，組織大家討論，最後討論的結果是大家高度贊成，這樣就形成了一個改革的聲勢。少數過去有利益關係的人，在這樣的聲勢面前大部分都會有所覺悟，這個過程實際上也保護了很多醫生和院長。
現在很多好醫生在小城市留不住，都要往大城市跑，因為收入差距實在太大。如果我們能夠真正讓醫生都拿貢獻和技術水平相掛鈎的陽光工資，讓整個行業的風氣迴歸正常，將有利於全國的醫療資源更公平地分佈，起到補短板和促進公共服務均等化的效果。
科工力量：反過來説，強基層在整個的醫療改革過程中，既是動力，也是目的。您剛才還提到，商業利益和學術利益相交織的問題，這次許多通報案件也涉及藥械企業資助學術會議的問題，但也有媒體發聲，認為不能因噎廢食，正常的學術會議還是要舉辦，您怎麼看？
**江宇：**國家衞健委的新聞通稿也清晰地説明，正常的學術會議當然是支持的，對於借學術會議的名義開展利益輸送的行為要糾正。這個問題，從根本上説就是醫療領域的科學研究應該拿誰的錢、為誰辦事。
還是用三明的數據舉例。在醫改之前的2011年，三明的藥品費用約佔整個醫療費用的61%，醫改後，這個比例下降到31%。所以，過去藥品費用佔據了醫療費用（包括醫保和患者付費）的大頭，而這個費用的相當一部分是藥企營銷的費用，包括支持學術會議的費用。而因為學術會議是藥企支持的，所以就可能產生利益交換，用學術為特定的利益開道。
未來改革的方向，第一就要降低藥品費用佔醫療費用的比例，具體的手段就是通過集中採購，壓低藥品流通環節中虛高的價格，通過規範醫生的行為，減少過度醫療和過度用藥，最後鼓勵醫生用便宜藥和適宜藥。那麼對於藥企來説，就要控制成本了，把原來用於不合理營銷的費用降下來。
三明醫改後，還有一個非常難得的做法，財政專門安排學科建設經費給醫院搞學術活動。三明的負責同志説了一句話，我覺得很好，他説：這個錢雖然不多，但它是一個導向，我們醫院搞學術活動，要花自己的錢，要花正規渠道來的錢。
簡單回顧一下整個流程，起點是黨和政府站在人民利益立場幹實事；理論依據是醫療服務要“去商品化”；頂層設計是將醫保整體打包給醫聯體，使醫院和醫生有動力從源頭做防治；反腐是第一步，起到震懾和打開局面的作用；通過反腐和集採壓低藥品費用佔醫療費用中的比例；騰出空間後，再實施醫療費用價格改革和薪酬制度改革，實現“堵後門、開前門”，建立正向的激勵機制。通過在醫務工作者中走羣眾路線，調整利益格局，對過度用藥和過度治療實現釜底抽薪；最終實現整個醫療體系的機制重構。
科工力量：剛才談到集採，這也是實踐中面臨很多爭議和困難的一步棋。近年來，一些優秀的中國藥企、械企通過技術研發逐漸崛起，開始打破國際巨頭的壟斷局面，這對醫療反腐和醫療改革有怎樣的意義？
**江宇：**這是很關鍵的。現在大家都關注芯片“卡脖子”，實際上，全球藥品和器械的壟斷也是非常嚴重的。研發需要短期大量投入，還要面對國際巨頭們設置的專利壁壘和先發優勢。而一段時間以來，在以藥補醫機制下，藥品要進入醫院，首先要看的是營銷，在這種不正常的行業生態下，大多數藥廠都放棄了自主研發。
這次反腐，對於整個醫藥行業來説，是一次嚴峻考驗，但也是一個浴火重生的機會。這一關不容易過，但是是必須要過的。哪些企業能夠有遠見，把更多資源投入到研發上，未來就能夠獲得先機，因為藥品創新的空間是很大的。
首先，西方藥企巨頭壟斷利潤是很高的，這就意味着，中國的企業只要在自主創新方面有所突破，實現進口替代，就能得到相應的市場空間；
其次，我們還要以更長遠的眼光看到：今天西方主導的醫藥產業和技術的格局，並不是最優的。因為西方當前的醫療體制、用藥模式、技術路線是在資本主義條件下形成的。
高盛曾給輝瑞做過一個諮詢：資本眼中的“好藥”，是有療效、但需要持續不停去吃的藥，在資本主導下，便宜、適宜的藥品和治療方案的開發動力是不足的。這就決定了，我們要滿足十幾億人用藥需求、滿足幾億人高質量健康養老的需求，是不可能照搬西方高投入、高成本的用藥模式的。中國的藥品企業，完全應該超越西方的產業模式和技術路線，真正研發出符合預防為主、適宜技術、中西醫結合等要求的新藥產品。
從黃花蒿中提取出青蒿素的中國藥學家屠呦呦 圖源：新華網
只要瞄準人民羣眾真實需要，而不是僅僅盯着眼下的利潤，發展空間就會被真正打開。例如青蒿素，為什麼當年美國沒有研製出能夠低成本治療瘧疾的藥物？因為得瘧疾的都是窮人，沒有這麼大的利潤，所以美國沒有足夠積極性去研發瘧疾藥品。而我們搞出來青蒿素，造福發展中國家。
再比如，發病率小於萬分之一的疾病就被定義成為罕見病，但是中國有14億人口，萬分之一也是14萬。其他國家沒有動力研製的罕見病藥物，在中國也是有必要好好自主研發的。
中國的醫藥企業如果能看到這些機會，充分調動起積極性，將來我們的醫藥產業不光可以保障中國老百姓的健康，而且可以發展成為在國際上領先的產業。從事產業政策和監管的部門，也應該以醫藥反腐為契機，熱忱關心幫助廣大藥企化解過剩低端產能，幫助營銷人員轉崗再就業，加大技術投入，推動醫藥行業由營銷驅動轉向創新驅動。
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