人們在醫療保險上常犯的大錯——以及如何避免它們 - 《華爾街日報》

老年人在選擇醫療保險時，常會落入隱蔽而代價高昂的陷阱，導致他們陷入困境——無法獲得所需的醫療服務。但如果你知道方法，還是有辦法避開這些陷阱的。

洛泰爾·布呂託，66歲，居住在加州西好萊塢的演員，去年加入了一項名為Medicare Advantage的私人保險計劃。去年五月他被診斷出前列腺癌後，發現他想看的專家不在其聯合健康HMO有限的網絡內。他在獲取檢查和治療時面臨延誤。

當他試圖通過轉投聯邦政府運營的傳統Medicare來接觸更多醫生時，他遭遇了更大的震驚。布呂託擔心高昂的自付費用，因此他嘗試獲取一種稱為Medigap的補充保險計劃，以覆蓋這些費用。然而，由於他的癌症診斷，健康保險公司拒絕了他。

他沒有意識到自己可能會被拒絕。“我沒有充分了解情況，”布呂託説。“我太愚蠢了。”

布呂託獲取Medigap計劃的掙扎展示了老年人在選擇保險時可能忽視的風險之一。Medicare的受益人通常不知道他們只有在特定時間才有權獲取Medigap政策，如果那時不行動，以後可能就無法購買了。

Medicare的開放註冊期從週日開始，持續到12月7日。在此期間，受益人可以為明年選擇新的計劃。選項包括政府提供的傳統Medicare，或是多種多樣的Medicare Advantage計劃，這些都是提供相同福利的私人保險產品。

特別是醫療保險優勢計劃的廣告，可能會承諾提供豐厚的額外福利，如牙科和視力保險，甚至幫助支付食品費用，以及慷慨的財務條款。但消費者權益倡導者表示，老年人應注意其中的弊端。對於今年秋季參加醫療保險開放註冊的人來説，以下是五個最大的陷阱——以及如何避免它們。

66歲的Bluteau發現，他想看的專家不在其UnitedHealthcare HMO有限的網絡中。### 補充醫療保險陷阱

最大的陷阱之一就是Bluteau所遭遇的情況。有健康問題的患者可能想轉投原始醫療保險，但他們無法購買補充醫療保險。“這就是人們陷入困境的地方，”醫療保險倡導中心的高級政策律師Kata Kertesz説。“他們病情嚴重，卻無法轉換。”

補充醫療保險，或稱醫療保險補充保險，與大多數健康保險的規則不同。對於其他類型的保險，保險公司不能根據你的健康狀況拒絕你或向你收取更多費用。而對於補充醫療保險，這種保證只在某些時候有效。

對於許多參加傳統醫療保險的人來説，補充醫療保險至關重要。原始的政府計劃可能會讓受益人承擔高額的自付醫療費用，而且沒有上限。補充醫療保險政策有助於支付這些費用。它們有標準化的設計，列在這裏。

作為老年人加入醫療保險後，您獲得補充醫療保險（Medigap）的最佳時機是在年滿65歲首次參保時。此時您有六個月的窗口期可以購買Medigap保單，保險公司不得因您的健康問題拒保或加收費用。

在少數其他情況下您也享有聯邦"保證承保"權利，例如在有限的初始"試用期"內退出聯邦醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）。您可在此查看詳情。但若不在受保護的窗口期內，您可能無法獲得Medigap計劃。

各州對Medigap也有保護政策，少數州甚至要求通過"保證承保"機制持續提供該計劃。您可查閲本州相關規定，但最好直接聯繫州保險監管部門。各州保險局聯絡信息見此。

布魯托確診前列腺癌後，在檢查和治療過程中遭遇延誤。### 醫生選擇受限

聯邦醫療保險優勢計劃參保者常陷入的另一困境：可選擇的醫生和醫院極為有限。這類計劃——特別是健康維護組織（HMO）——往往設有嚴格的醫療網絡，有時意味着參保人無法前往心儀的醫療機構就診。

如果前往家鄉以外的地區，他們可能也難以獲得醫療服務。

布魯托在保險代理的建議下選擇了HMO計劃，他説當時並未意識到該計劃缺少他想看的醫生。最終他成功轉投了另一項聯合健康保險的Medicare Advantage計劃，即優選醫療機構（PPO），其中包含了他所需的醫生。

聯合健康保險表示，其擁有全國最大的醫療網絡和多種計劃方案，“協助Medicare消費者找到合適的計劃是我們的首要任務”。

您可以在保險公司網站上查詢網絡內醫生的目錄，但需謹慎。“這些信息可能極不準確，“非營利組織Medicare權益中心的高級聯邦政策助理朱莉·卡特表示，“情況很混亂，除了做大量實地調查外，我們目前沒有更好的解決辦法。”

切勿輕信——務必親自核實。您應該致電對您重要的醫生診所和醫院，並考慮查詢可能意外需要的其他服務提供者，如養老院。同時應聯繫保險公司，明確説明您正在研究的具體計劃以及您想要的醫生和醫院。

如果您選擇了有限網絡，請注意您青睞的醫生隨時可能退出該網絡。目前全美範圍內，部分醫院系統正在退出Medicare Advantage計劃。

布魯托與一位鄰居合影。他當初不知道申請Medigap補充保險時可能遭到拒絕。### 文書工作問題

聯邦醫療保險優勢計劃有時會延遲或阻礙獲得醫療服務。最近的一項政府調查發現，一些受益人被拒絕提供本應涵蓋的服務。你可能需要在手術前獲得保險公司的批准，或者從你的初級保健醫生那裏獲得轉診才能看專科醫生。你可能還會發現，廣告中吹噓的那些花哨的額外福利極其有限。

非營利組織加州健康倡導者的教育和培訓專家塔蒂亞娜·法西厄表示，老年人通常不會關注這些問題，尤其是當他們健康的時候。“明天你可能中風，“她説。“一旦你開始使用更昂貴的護理，那就是剎車的時候了。”

要了解這些障礙，你應該查看 Medicare.gov工具中的計劃。當你滾動每個表格時，你會看到特定類型的護理旁邊有小的"適用限制"通知，如住院使用或放射掃描。點擊它們，你會發現更多關於你可能需要滿足哪些要求才能獲得此類服務的詳細信息，比如保險公司的預先批准。

要獲得更深入的解釋，你應該訪問保險公司的網站，查看關鍵文件，如福利摘要和完整的"保險證明”。這裏有一個例子，這裏是另一個。它們既困難又複雜，但它們幾乎包括了關於該計劃的所有需要知道的內容。

藥物保障不足

您的藥物保障可以通過獨立的D部分計劃獲得——如果您參加的是傳統醫療保險，則需要此計劃——或者包含在您的醫療保險優勢計劃中。無論哪種方式，您都可以使用Medicare.gov查看您的處方藥是否包含在內。這值得每年做一次。您可能還想訪問保險公司自己的網站，查看訪問限制以及列出所有涵蓋藥物的“綜合處方集”文件。這裏有一個示例，這裏是另一個。

“我沒有充分了解情況，”Bluteau説。### 有偏見的建議

小心您尋求建議的地方。推銷醫療保險優勢計劃的廣告可能會閃現政府醫療保險卡的圖片，幷包括一個看起來官方但不是真正的聯邦號碼的免費熱線。警惕與特定保險公司或在線機構相關的網站，這些機構可能有強烈的動機推動某些計劃。

一個不錯的選擇是偏愛以.gov或.org結尾的網站。要找到真實、公正的信息，最好從醫療保險自己的網站開始。州健康保險援助計劃在每個州都有顧問，您可以在這裏找到他們——他們通常非常知識淵博。醫療保險權利中心維護一個全國幫助熱線。健康研究非營利組織KFF有有用的背景信息，醫療保險倡導中心也有。與您有關係的本地代理人或消費者倡導者也可能有所幫助。

寫信給安娜·懷爾德·馬修斯，郵箱：[email protected]

刊登於2023年10月17日印刷版，標題為《如何避免人們在醫療保險上犯下的昂貴錯誤》。