醫療保險優勢：Elevance表示一通電話讓它損失了1.9億美元-彭博社

美國醫療保險計劃採用了五星評級系統。

攝影師：Joe Raedle/Getty Images 北美一次糟糕的電話電話讓美國最大的健康保險公司之一損失了1.9億美元，該公司在一項訴訟中提出了這一觀點，突顯了健康保險公司對美國政府計劃的依賴程度。

美國醫療保險計劃採用了五星評級系統，旨在引導老年美國人選擇能更好改善他們健康狀況的計劃。現在，Elevance Health Inc.認為監管機構使用了有缺陷的方法來確定關鍵的評級，每年向為老年人提供私人醫療保險優勢計劃的保險公司發送了數十億美元的公共資金。它表示美國在測試保險公司客户服務的單個“秘密購物者”電話上給予了過多的權重。

Elevance將於週三公佈收益，正試圖擴大其200萬會員的醫療保險優勢業務，以趕上像美國聯合健康集團和CVS健康公司這樣的競爭對手。Elevance的星級評定在十月份急劇下降，將在2024年計劃年度對消費者可見。儘管訴訟圍繞着1.9億美元的獎金支付，但該公司表示較低評級的最終影響將意味着2025年收入減少5億美元。該公司預計將減輕對利潤的影響。

Elevance表示，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）因2023年3月23日通過聯邦711文本電話系統撥打的一通電話對該保險公司進行了處罰，而該公司的呼叫中心實際上從未接到這通電話。該公司在訴訟中表示，政府錯誤地認定Elevance“錯過了一通電話，儘管被告自己的證據表明，這通電話根本沒有通過原告的電話線連接，這並非原告的過錯”。據訴訟稱，這通未接來電導致Elevance的質量評分降至無法獲得獎金支付的水平。

星級評定非常重要，因為健康保險公司越來越多地依賴於像醫療保險這樣的政府計劃來實現增長和利潤。這使得它們的業務更容易受到政策的影響，而當規則不符合它們的利益時，它們迅速訴諸法庭進行反擊。

公司星級評定的降低可能會產生戲劇性的影響：例如，2022年星級評定意外下降使CVS Health Corp.的股價下跌。不過，CVS在接下來的一年中恢復了其星級評定。

被Elevance起訴的機構，即美國衞生與公眾服務部和CMS，拒絕置評，稱訴訟仍在進行中。Elevance也拒絕置評。

單通電話

CMS根據一系列複雜的指標為私人醫療保險計劃分配星級評定。這些指標包括患者進行預防性癌症篩查的頻率以及成員對計劃提出的投訴數量。根據來自衞生研究機構KFF的數據，去年至少有近130億美元的獎金支付給了至少獲得四星評定的計劃。

外部專家批評該政策支付給保險公司，卻沒有為患者評估計劃提供太多幫助。《醫療支付諮詢委員會》（Medicare Payment Advisory Commission）是一家為國會提供建議的無黨派團體，去年在一份報告中寫道，質量獎勵計劃“沒有達到預期目的，對醫療保險造成了高昂的成本。”報告中寫道。

該團體長期以來一直呼籲徹底改革私人醫療保險優勢計劃，因為它稱政府為通過私人計劃覆蓋人員支付的費用比傳統計劃高出6%。2022年，美國向醫療保險優勢計劃支付了4030億美元。

儘管如此，保險公司正在努力保護他們的收入。Elevance在華盛頓特區的聯邦法院提起訴訟，稱政府確定星級評定的過程“武斷和任意”，並要求法院撤銷結果。醫療保險使用“秘密購物者”電話來評定保險公司處理需要口譯員或使用文本電話系統的呼叫者的能力，這種系統通常由聽力或言語受損的人使用。

Elevance並不是唯一對醫療保險和醫療服務中心（CMS）的方法提出異議的保險公司。總部位於加利福尼亞州長灘的非營利性SCAN健康計劃在同一天提起訴訟，聲稱秘密購物者打電話試圖測試公司的法語口譯時使用了“客觀模糊和含糊不清的語言，使翻譯員感到困惑”，導致公司的響應時間延遲。

處理電話所需的額外時間導致了SCAN星級評定的下降，這使得該計劃損失了數億美元，根據公司的訴訟。SCAN的代表拒絕置評。

兩起訴訟都將CMS的做法描述為過於死板，並稱該機構無視了其自身關於“護欄”的政策，該政策旨在使計劃免受所需指標大幅波動的影響以獲得良好的評級。