美國醫院大量僱傭護士執業者會發生什麼 - 彭博社

插圖：Manshen Lo 為彭博商業週刊繪製

這是《護士現在會見您》系列的第二篇，記錄了對訓練不足的護士執業者的日益依賴如何危及美國患者。

Dale Collier 從未上過醫學院。但作為一名護士執業者，她被賦予了與醫生相同的患者護理監督權。她被分配到位於Chippenham醫院的夜班工作，該醫院在弗吉尼亞州里士滿擁有460多張牀位，工作人員表示人手不足，醫務人員面臨巨大壓力。

Chippenham醫院由HCA Healthcare Inc.擁有，這是一家價值840億美元的公司，運營着美國最大的醫院連鎖。與全國越來越多的醫院一樣，HCA開始將護士執業者安排在更高風險的角色中。對於擁有急救執照的Collier來説，這意味着要處理Chippenham醫院一些最重病的患者。

這對她來説證明是太過艱鉅。弗吉尼亞州監管機構後來發現，患者在她未能妥善照顧後死亡。2022年1月，一名69歲的男性患者在她未能評估並下達檢測指令後，血壓迅速下降，可能發生了胃腸道出血。在同年3月，Collier給一名焦慮不安的女性患者開了三劑不推薦用於她病情的藥物，然後又給了另一種藥物，直到她失去知覺。Collier沒有完成牀邊評估或諮詢醫生。患者在兩天後去世。

弗吉尼亞州里士滿的奇彭漢醫院。攝影師：帕克·米歇爾斯-博伊斯/彭博社不到十年前，幾乎所有在奇彭漢醫院擔任科利爾職責的人都是醫生，而不是擁有高級學位的護士。在死亡發生時，像科利爾這樣的護士執業者佔該類員工的五分之一，一位前HCA醫生估計，因為該公司的醫院在全國範圍內的人員配置水平極其緊張。實際上，她是一個行業實驗的一部分，測試護士執業者是否能夠承擔醫生照顧急性病患者的工作。實驗失敗了。

在死亡事件後，一位奇彭漢的主管告訴弗吉尼亞州的調查人員，醫院意識到自己存在問題並已解決。“醫院不再招聘新畢業生上夜班”，因為“所需的獨立性水平”，根據該州對她案件的最終裁決。但弗吉尼亞州的監管機構表示，他們無法確認是否實施了任何這樣的變化。與 彭博商業週刊 交談的員工表示，奇彭漢醫院——或全國其他許多HCA設施——從未如此，該公司的説法並未受到質疑。

HCA發言人哈洛·薩默福德表示，由於全國範圍內的醫生短缺，公司使用護士執業者“是為了補充，而不是替代醫院中的醫生主導護理團隊”。他説，“使用經過適當培訓和許可的護士執業者是合適的；他們由可供諮詢的醫生進行監督。”薩默福德表示，奇彭漢及其在里士滿的姐妹設施已獲得“許多質量獎項”。

遠非異常，Collier所處的環境象徵着美國醫院的重大變化，護士執業者（NP）的數量以及他們被要求承擔的責任正在迅速增長。商業週刊之前揭示了護士執業者培訓中存在的廣泛問題。與醫學博士的教育不同，NP的培訓沒有標準化，而對NP培訓至關重要的臨牀小時數——已經遠低於醫生所完成的小時數——在很大程度上沒有監管。這意味着醫院無法指望NP在畢業後就能準備好執業，商業週刊的調查發現。

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在至少一個重要方面，醫院幾乎沒有選擇：他們需要更多的提供者來應對日益增長的醫療需求。醫生供不應求，短缺，而NP可以填補這一空缺。還有一個經濟動機。根據Kaufman Hall（一家醫療諮詢公司）2022年的數據，初級保健醫生的年成本為344,308美元，而初級保健NP的年成本約為156,546美元。然而，初級保健NP每年可以產生424,979美元的直接收入，僅比醫生少37,000美元。換句話説，NP的盈利能力是醫生的兩倍。

HCA的員工配置比許多美國醫療系統更精簡

來源：2022年美國醫療系統研究與質量局的彙編

注意：包括至少有20名護士執業者和至少25張牀位的醫院

根據一種衡量標準，HCA反映了整個行業的情況。它每100名醫生大約配備37名護士執業者，這略高於典型的美國醫療系統，基於一項商業週刊對美國衞生與公共服務部彙編的數據的審查。

但是，加入HCA的護士執業者處於特別不利的地位：他們在一個人員配置極為稀薄的系統中工作，幾乎沒有出錯的餘地。該公司在超過600個美國醫療系統中，醫生和高級實踐提供者（護士執業者和醫生助理的統稱）與牀位的比例是最低的之一。註冊護士和其他支持人員不包括在此統計中，但其他政府數據考慮了廣泛的角色，也顯示HCA的人員配置通常較為精簡。這是HCA被廣泛認為是其行業中最有效率的運營商之一的原因之一，其利潤率是任何在股市交易的美國醫院連鎖中最高的。過去十年，股價回報達五倍。

與大多數醫院不同，HCA的員工在疫情期間減少

該醫院連鎖的盈利能力在一項員工配置指標從2018年水平下降時超越了同行

來源：彭博商業週刊 對國家州健康政策學院醫院成本工具和AHRQ彙編2022數據的分析

注意：其他醫院的數據代表中位數值。包括2018年至2022年間擁有一致所有權的醫院。護理提供者被測量為提供直接病人護理的全職等效工作人員。病人被測量為調整後的出院人數。

HCA對政府的人員數據提出異議，稱其低估了公司醫生人數的三分之二，因為“計算存在缺陷，嚴重錯誤地表示了在我們醫院每天工作的醫生數量。”聯邦衞生部的一位發言人表示，政府只計算與醫院系統“緊密相關”的醫生，以努力提供在醫院內實際執業的醫生的最準確衡量。這種方法適用於政府分析的所有健康系統。

一些HCA員工表示，公司只是順應數據的發展方向——一個擁有更少醫學博士的未來。這一趨勢在初級護理中已經顯而易見：越來越少的醫生選擇這一領域，而護士執業者（NP）為許多美國人填補了這一角色。與商業週刊交談的HCA員工表示，這一轉變現在正在其他執業環境中進行。在許多環境中，“我們將達到一個沒有醫生的地步，”一位最近離開HCA的高管説，他在納什維爾總部工作了幾年，並要求匿名以討論這一敏感話題。“你將不會有醫生的監督，因為我們沒有供應。”

斯科特·希基，一位在2019年之前運營Chippenham急救室二十年的醫生，表示他不斷地要抵制管理層對最低 staffing 水平的推動。“你把這些經驗不足、訓練不夠的中級臨牀醫生放在這裏，讓他們負責整個重症監護病房過夜，”希基説。“這就是一場災難。”

美國醫院公司由托馬斯·弗里斯博士於半個多世紀前在納什維爾共同創立。弗里斯是一名心臟病專家和內科醫生，他抱怨説很難讓他的病人進入附近的醫院，因此他開設了第一家營利性醫院，一個矮胖的五層建築，名為公園視野，以此作為補救措施。

弗里斯的兒子 托馬斯·弗里斯 Jr. 看到了規模經濟的力量，公司開始吞併更多的設施。自那時以來，美國醫療保健一直在朝着弗里斯的方向發展，HCA的價值也飆升。托馬斯·弗里斯 Jr. 已成為世界第56位富豪，擁有300億美元的財富，主要來自他的HCA股份。他的弟弟比爾成為美國參議院的多數黨領袖，幫助通過了2003年的醫療保險現代化法案，使退休人員能夠通過私人保險公司獲得福利。

該公司的引力使納什維爾成為全球營利性醫療保健的非官方總部，吸引了 超過900家公司來到該地區。它自己的資產也激增，在多個州擁有超過180家醫院，並在英國佔有一席之地。

在該投資組合中，Chippenham及其附屬設施是一個強大的力量，聯邦數據顯示這是公司按收入計算的第五大設施。Chippenham的高管們經常被總部選中擔任更大的角色，負責管理HCA系統中的數十家醫院。

HCA醫院的一半位於佛羅里達州和德克薩斯州

在2022年，至少有190萬名患者在其超過180家醫院的網絡中接受治療並出院。

來源：美國醫療研究與質量局的美國健康系統彙編

注意：阿拉斯加的一家HCA醫院未顯示

鉅額收入並不一定意味着巨大的資源。在里士滿，Chippenham的急診室有着令人擔憂的聲譽。現任和前任員工描述了有限的人員和資源，確保他們每晚都要在走廊牀和候診室照顧患者。患者描述等待時間延長至數小時，周圍滿是血跡和嘔吐袋。

當然，所有急診室都可能變得忙亂，在Covid-19大流行期間，一些急診室達到了無法恢復的混亂程度。但曾在多個設施工作的旅行護士告訴商業週刊，Chippenham因其混亂和缺乏資源和人員而脱穎而出。醫院重症監護病房的護士描述每週多次被“加倍”——同時負責三名患者。根據聯邦醫療保險和醫療補助服務中心的規定，標準是兩名，當人員不足以匹配患者數量時，就會出現加倍現象。一些護士表示，他們曾在從未加倍過的非營利設施工作過。

這些問題是如此眾所周知，以至於甚至一些社區成員都感到警惕。長期居住在里士滿的黛比·克倫登寧説，當她得知她的父親將在奇彭漢姆醫院恢復膝蓋手術時，她感到很焦慮。“如果我有事情發生，我是不會去奇彭漢姆的，”她説。

克倫登寧清晰地回憶起2020年12月4日，那是她與父親的最後一晚。87歲的卡爾文·科赫患有慢性阻塞性肺病（COPD），身體狀況並不理想，但他的膝蓋手術很成功，預計會順利恢復。儘管如此，他還是不想讓克倫登寧一個人離開。她提醒他手術進行得很好，並鼓勵他吃晚餐。“我知道，當我在晚上6點離開他時，他很好。沒有跡象表明我們會有問題。”克倫登寧告別了他，當她告訴他第二天會帶他回家時，她是認真的。

黛比·克倫登寧手持她父親卡爾文·科赫的肖像，他在2020年作為奇彭漢姆醫院的病人去世。攝影師：帕克·米歇爾斯-博伊斯/彭博社科赫再也看不到日出。當克倫登寧第二天早上接到醫院工作人員的電話時，她被告知他只是因COPD去世。考慮到他的年齡，克倫登寧沒有理由懷疑他們。

然而，根據弗吉尼亞州護理和醫學聯合委員會提出的指控，科赫的去世之前發生了一次巨大的、可避免的護理失誤。

在一天的時間裏，Koch被兩位醫生看診，一位是血管外科醫生，另一位是肺病專家，HCA的發言人表示。但隨着一天的結束，他的護理落到了Collier身上，她之前曾作為註冊護士工作，沒有任何公開記錄的紀律問題。作為一名護士執業者，她將承擔更重的責任。

根據指控，Koch的問題始於他的血氧下降，降至89%，這是他呼吸疾病患者安全的低限。他開始拉扯他的氧氣面罩。

隨着Koch變得焦躁不安，Collier根據州方的指控與她的經理進行了諮詢，另一位護士執業者。兩人一致認為Koch應該被轉移到另一個樓層，並進行動脈血氣測試，這將有助於確定他們的下一步行動。但州調查人員指控Collier從未讓他接受測試。後來，她告訴調查人員，她每晚經常收到40個呼叫警報，並不總是記錄患者狀況的變化。Koch在Collier的班次結束時仍然活着，時間是晚上7點。過夜，他的血氧繼續下降，出現了呼吸和心臟驟停。醫院工作人員無法使他復甦。他於凌晨4:03去世。

根據州方的指控，Koch是Collier護理下在兩年內去世的四名患者中的第一位。HCA從未告知他的家人州方對他的死亡提出了擔憂。Clendenin直到商業週刊的記者將州方文件中的細節與Koch的訃告中的細節聯繫起來時，才得知這些指控。

“我感到內疚，因為他求我不要離開他”

“我感到內疚，因為他求我不要離開他，而我離開了，所以我不得不與此共存，”克倫登説。“我不知道這一切。如果我知道該怎麼做，我也會去調查，因為我會害怕這種事情發生在其他人身上。”

奇彭漢姆在前三起涉嫌患者死亡後將科利爾置於績效改進計劃中，並在2022年4月在第四起事件後解僱了她。

科利爾聘請了一名律師在弗吉尼亞州醫學和護理委員會面前代表她。最終的“事實發現”記錄了兩起患者死亡的指控，同時放棄了提及另外兩起事件，包括科赫的。在非正式會議上對她的命運進行了審議；沒有對討論進行記錄。弗吉尼亞州衞生職業部門的一位發言人表示，此類會議的目的是“確定哪些指控可以通過明確和令人信服的證據證明。”她拒絕對科赫的具體案件發表評論，引用了保密法律。

HCA的發言人對弗吉尼亞州關於科赫死亡的指控提出了質疑，稱這些指控錯誤地表明科利爾在夜間工作。HCA表示，她的班次在他去世前的晚上結束，並沒有爭辯她未能下達血氣測試的命令。儘管如此，薩默福德表示，科赫的護理“是適當的。”

州政府將科利爾的執照置於為期一年的緩刑中，要求任何未來的監督者提交關於她工作質量的季度報告。根據命令，她告訴州政府，如果她要追求未來作為護士執業者的工作，“她會尋找一個能夠成為支持團隊一部分並與醫生有密切工作關係的職位。”代表科利爾參加聽證會的律師瑪格麗特·哈迪表示，她的客户拒絕發表評論。

十年前，護士執業者被置於科利爾的境地幾乎是不可能的。

蒂姆·麥克馬努斯 負責HCA在11個州的57家醫院。他曾擔任Chippenham的首席執行官。在那個角色中，他經常在一個已刪除的博客“蒂姆的看法”上發帖。在2015年的一篇帖子中，他採訪了Chippenham醫院醫生團隊的一位領導者——這個術語描述的是專門負責照顧醫院住院患者的執業者。當時，麥克馬努斯將醫院醫生描述為一個“超過40名醫生”的團隊，他們處理的工作“考慮到患者疾病的醫療複雜性，極其困難和具有挑戰性。”

但在接下來的幾年中，團隊的組成發生了變化。這位前HCA醫生估計，到2020年，五分之一的醫院醫生是護士執業者——這一數字公司並未否認。正是同一團隊將僱傭科利爾。醫生和護士執業者都表示，夜班工作“就像在一個孤島上”，那裏沒有足夠的提供者來妥善照顧患者。HCA發言人薩默福德拒絕回答有關醫院醫生團隊當前員工人數的問題。

前Chippenham急診科主任希基表示，護士執業者教育質量的下降使糟糕的情況變得更糟。他説，他作為臨牀監督員幫助培訓了超過100名護士執業者和醫師助理，但在注意到許多人完全在線培訓且之前沒有作為護士工作後，幾年前停止接收護士執業者學生。“他們在僱傭一些未知的個體，這很危險，因為你不知道你會得到什麼，”希基説，他曾擔任 弗吉尼亞急診醫師學院 的前主席，倡導對在急診室工作的護士執業者實施 更嚴格的培訓要求。

一項禁止用新畢業生填補夜班的規定，例如Chippenham的主管所説的已實施的規定，可以幫助防止將經驗最少的員工放在最具挑戰性的場景中。但顯然沒有任何政府機構對醫院的這一政策變化進行監督，原因可能是官僚主義的失誤。對Collier的調查是由弗吉尼亞州健康職業部進行的，但Chippenham本身是由該州的衞生部門監管的，這是一個獨立的機構。由於第二個機構沒有參與Collier的調查，“我們不會聯繫醫院以驗證”源於該調查的政策變化，一位發言人説。現任和前任Chippenham員工表示，醫院的急診室和重症監護室，遠非禁止新畢業生在夜班工作，而是依賴他們。

節省提供者意味着更大的利潤

在初級護理環境中，醫生和護士執業者帶來的收入相似，但護士執業者的成本顯著較低。

來源：Kaufman Hall，基於2022年數據

從醫生轉向護士執業者的變化也影響了HCA醫院的其他高風險領域。Rebecca Mitchell是美國燒傷與重建中心的前臨牀運營總監，該公司專門在醫院開設和運營燒傷單位，其中三分之二位於HCA設施中。她表示，在她於2022年8月離開公司時，HCA設施中的許多單位每位醫生都有幾位高級執業提供者，而經歷創傷性燒傷的患者在第一次就診時不一定會見到醫生，儘管公司有一項政策規定他們應該見到醫生。在2023年，Mitchell 起訴了她的前僱主和HCA，指控她在提出對公司努力掩蓋Chippenham員工資質的擔憂後被錯誤解僱，以便在那裏開設燒傷單位。

“當使用二級供應商時，你是在走捷徑，”米切爾説，她的職業生涯始於重症監護室護士。“這是我所反對的。”米切爾的訴訟仍在進行中。BRCA沒有回應評論請求。

HCA對北卡羅來納州阿什維爾的使命健康的改造生動地展示了該公司的人員配置策略如何影響護理人員、患者和公司的底線。

2019年，HCA為使命健康支付了約15億美元，使命健康是一個擁有多個設施的非營利系統，以其作為東南部頂級醫療中心之一的聲譽而聞名。HCA高管承諾在提高利潤的同時保持使命的質量，利用公司的規模提供更好的“採購能力和後台效率。”很快，HCA在該系統的旗艦設施使命醫院開始大幅裁員，條件迅速惡化，根據州檢察長提起的訴訟，急診室的等待時間激增，重症監護室的護士與患者比例常常降至州最低標準的一半，外科醫生報告稱由於清潔人員的裁減，他們經常缺乏無菌醫療器械，訴訟稱。

奇彭漢姆醫院的急救入口。攝影師：帕克·米歇爾斯-博伊斯/彭博社根據一份 研究論文，當HCA高管無視使命董事會成員和員工的投訴時，三分之二的醫生離開了。 該論文由 馬克·霍爾撰寫，他是維克森林大學健康法與政策項目的主任。

使命的急診室嚴重人手不足，危及患者安全，聯邦 調查得出結論。一名到達急診室時已經插管並因腦膜炎重病的患者，在過度疲憊的醫務人員忽視更換已經乾枯的靜脈輸液袋後去世。另一名因暈厥並感到胸痛的患者在急診室等待了超過一個小時才接受心電圖檢查。調查發現，在其他延誤中，他在一個小時後因心臟病發作去世。

在該調查之後，HCA糾正缺陷的計劃包括為護理人員提供各種新培訓和更新的分診程序。監管機構隨後重新測試了醫院，發現其符合規定，薩默福德表示，並補充説，使命現在的醫療人員總數“與2019年大致相同。”他沒有提供醫生與護士執業者的比例細分。

使命的勞動力成本大幅減少對醫院的財務狀況是一個福音。在出售前的四年裏，使命從病人護理中平均賺取了3800萬美元的利潤。根據霍爾的研究，在2022年，使命的利潤達到了9600萬美元，主要是由於“HCA下病人護理的員工大幅減少”。

根據霍爾對140家公司的醫院勞動數據的分析，這一推動不僅限於使命。2022年4月，HCA的首席執行官塞繆爾·哈岑在一次收益電話會議上告訴投資者，“在每位病人所需的員工方面，我們的生產力處於非常高效的水平。”

Chippenham，使命收緊了員工配置並提升了利潤率

2018年至2022年護理提供者的員工配置變化和運營利潤率

來源：國家州健康政策學院的醫院成本工具

注：數據包括2018年和2022年均有這兩個指標的醫院。樣本中少於2%的設施被排除在外。醫院類型截至2022年。HCA醫院包括在數據中編碼為公司的一個政府醫院和三家在2018年作為非營利運營的醫院，後來被公司收購。護理提供者被測量為提供直接病人護理的全職等效工人。病人被測量為調整後的出院人數。

目前，全國各地的醫療保健組織正在尋找方法來部署護士執業者和醫生助理，同時最小化風險。“這可以是成功和經濟利益的原因，也可能會造成很多幹擾，這取決於你如何處理它，”馬修·貝茨，Kaufman Hall的董事總經理，在2023年的一次行業播客中表示。在接下來的十年裏，他説，先進實踐提供者的數量將超過醫生。

在2022年發表在Kaufman Hall網站上的一篇文章中，貝茨讚揚了位於亞特蘭大的埃默裏大學醫院的行業領先的埃默裏重症監護中心的做法。該重症監護中心僱用了200名先進實踐提供者和88名醫生。這不僅是典型人員配置的反向，而且監督醫生並不在病房巡查。他們坐在一個“集中式系統範圍的電子指揮中心”，貝茨寫道。

維沙爾·巴克希，一名擔任埃默裏首席先進實踐提供者的醫生助理，表示該組織“接受了將先進實踐提供者置於前沿的高效醫療交付系統的理念，而醫生則充當流程的管理者，”他説。“醫學有很多種做法。我們將以先進實踐提供者作為重症監護室的支柱來進行。”

“作為患者，你根本不知道那個人接受了怎樣的培訓”

埃默裏大學的模式取得了成功，但很難從這一經驗中推廣，克雷格·庫珀史密斯（Craig Coopersmith）説，他是一名醫生，擔任重症監護中心的主任。他表示，醫生短缺在東南部地區的影響早於全國其他地區，他的團隊多年來一直在尋找更好地將護士執業者融入工作流程的方法。庫珀史密斯説，埃默裏大學之所以能夠如此依賴其護士執業者，完全是因為有一個嚴格的“實踐過渡項目”，該項目涉及多達六個月的夜班和日班培訓，並有多位導師指導。它還開展了一個為期一年的獎學金項目，這是全國首個此類項目。該項目為新的護士執業者準備在高水平上工作，方式與醫生的住院醫師培訓類似。

這樣的護士執業者獎學金項目仍然很少，聯邦政府並沒有像支持醫生培訓那樣提供資金來支持護士執業者的培訓。因此，護士執業者在重症監護病房的準備仍然“不可思議地不一致”，庫珀史密斯説。他的醫院有時會接收來自其他機構的護士執業者，這些機構在讓學生獨立看20名患者之前只提供兩到四周的培訓。“他們會説，‘我很危險。我不知道自己在做什麼。我沒有後備支持，我真的需要一種正式的學習方式，’”他説。在這樣的機構中，“作為患者，你根本不知道那個人接受了怎樣的培訓。”

這些危險在全國各地的醫院中顯而易見，包括一些由HCA管理的醫院。在Chippenham，護士執業者（NPs）並不要求完成專科培訓項目。醫院團隊的前成員表示，工作培訓的嘗試不足。

Coopersmith的觀點得到了由幾位護士撰寫並發表在*《護理監管雜誌》*上的一項研究的支持，該研究集中於急診科。研究發現，在這些環境中工作的NPs中，只有一小部分獲得了急救護理認證；其餘的“僅有資格照顧到達急診科的部分患者。”研究發現，由於NPs的教育差異很大，他們“在急診科不應進行獨立、無監督的護理，以保護患者安全。”

但很少有醫院安裝這樣的保護措施，留下了一個亟待政策制定者和行業解決的巨大空白。

Coopersmith表示，增加對住院醫師的聯邦資金支持，並將其擴展到所有提供者而不僅僅是醫生，將更好地為美國新興的醫療工作隊伍應對未來的挑戰做好準備。“顯然，有些人根本沒有接受過他們所做工作的培訓，”他説。“有辦法防止這種情況發生。”—與Polly Mosendz、David Kocieniewski和**Demetrios Pogkas