美國的僱主基礎醫療保健系統在設計上存在缺陷 - 彭博社

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選擇正確的目標。

攝影師：亞歷克斯·王/蓋蒂圖片社

構成美國複雜醫療系統日益增長份額的中介們發現自己陷入困境。公眾對高昂的費用和不透明的交易感到憤怒，這些交易影響了他們獲得醫療服務的途徑。儘管最近遭遇挫折，立法者們渴望做出回應。中介已成為指責和改革的明顯目標。

對中介在醫療保健中所扮演角色的更清晰關注是合理的。但將國家糟糕的醫療結果歸咎於他們並未解決系統更大的功能失調：僱主贊助的健康保險。

在美國醫學的早期，醫療保健是患者與醫生之間的簡單交換。治療費用低廉但不夠複雜。到20世紀初，成本更高、效果更好的藥物變得更加普遍。現代健康保險行業在1920年代興起，旨在保護患者免受大額支出的影響。

健康保險與就業的奇特結合始於第二次世界大戰。由於對通貨膨脹的擔憂，政府禁止公司提高工資以爭奪稀缺的工人。企業找到了一種變通辦法——健康福利——國會最終使僱主對醫療的貢獻免税。到1955年，擁有保險的人口比例增長了六倍。如今，超過一半的美國人通過僱主獲得保險。

為什麼僱主贊助的健康保險如此有問題？

首先，補貼設計不合理。通過將僱主支付的保費免除聯邦所得税和工資税，該法律為富人提供了過大的利益。例如，$25,000的保費——家庭保險的平均水平——在37%的收入税率下對工人來説價值$9,250，而在10%的收入税率下則為$2,500。官員估計，88%的免税利益流向中等收入以上的家庭，每年成本高達$3000億。這被稱為聯邦法律中最昂貴的税收減免。

其次，消費者與價格之間隔着兩層。經濟學家早已認識到，保險抬高了覆蓋服務的成本，因為消費者在尋找最佳交易時的動力較小。僱主又增加了一個障礙：工人不僅對價格沒有感知，而且他們也無法選擇最適合自己需求的保險計劃。理論上，僱主有能力代表他們進行比較購物；但在實踐中，他們是在用別人的錢做選擇。由於害怕干擾，僱主往往在福利提供上步調一致，而正如政府報告所發現的，他們並不是員工放棄工資的最明智的管理者。許多企業對福利選擇感到困惑，以至於他們聘請顧問和其他中介來提供幫助。

僱主支付健康保費的主要部分

家庭計劃覆蓋的平均年度貢獻

來源：KFF

最後，缺乏單一的政府付款方，第三方也需要聚合談判能力。藥品福利管理者——代表計劃贊助商談判藥品折扣——就是一個例子。市場上還有數十個其他中介，保險公司是其中的佼佼者。沒有一個能與政府買家的槓桿相媲美，每個中介都增加了令人困惑的成本和複雜性，這又需要更多的中介。

改善這個系統幾乎是每位美國政治家的明確目標。然而，用一些不那麼具破壞性的東西來替代僱主税收豁免——例如可以用來抵消個人計劃費用的固定税收抵免——長期以來一直在政治上充滿爭議。也許隨着《平價醫療法案》讓更多美國人習慣於為自己的健康計劃購物，這種情況正在改變。對於政策制定者來説，關鍵是從小處着手：逐步取消對最富有者的税收豁免就是一個例子。擴大對税收優惠賬户的訪問以及獎勵選擇低成本服務的受益者直接節省的措施也會有所幫助。目標應該是縮小消費者與其支出之間的差距。

美國人已經習慣於僱主贊助的醫療保健。但這對系統的令人困惑的成本和複雜性是一個重要的貢獻因素。立法者越早接受這個事實，國家就能越早轉向更便宜、更好和更理智的方案。

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