美國醫療保健中的中間商推高成本，令患者沮喪 - 彭博社

插圖：我是白朱莉·西蒙斯被診斷出晚期乳腺癌後，她和醫生向保險公司申請批准支付一種高精度大劑量放射治療的費用。

他們收到的混亂回覆預示着一場拉鋸戰的開始。根據公司記錄，聯合健康集團保險部門在2024年2月的電話中告知醫生該放射療法不在承保範圍內。同一天，他們卻給西蒙斯發了兩封自相矛盾的信函：一封以"非醫療必需"為由拒絕申請，另一封卻予以批准。

依據批准函，西蒙斯接受了治療。但數月後，保險公司拒絕賠付，導致她面臨威斯康星州沃基肖癌症治療中心ProHealth Care超過10萬美元的醫療賬單——這在她2023年1月向聯邦法院提起的訴訟中有詳細記錄。

朱莉·西蒙斯確診晚期乳腺癌。訴訟文件顯示，其保險公司最初拒絕支付治療費用。攝影師：Sara Stathas/彭博社與無數美國人一樣，西蒙斯陷入了保險公司與醫療機構之間的角力。這種長期存在於美國醫療體系的矛盾正在激化，雙方都採用更激進的手段來最大化經濟利益。他們越來越多地藉助中間商公司，在預授權、拒賠、申訴和支付環節展開博弈。

這些企業——有些由私募基金支持，有些是行業巨頭的子公司——既負責監管保險公司支付的款項，又反過來幫助醫院系統和醫療機構增加收入。

結果導致了一場醫療賬單的軍備競賽，增加了患者和醫生之間的摩擦。這加劇了人們對保險公司的普遍不滿，這種情緒在12月聯合健康高管遇害事件後在社交媒體上爆發。根據聯合健康旗下Optum子公司的數據，2023年約有12%的醫療索賠被拒，高於2016年的9%。該數據基於1400多家醫院的索賠，描述的是整個行業的拒賠率，而不僅僅是聯合健康保險計劃。

醫療保險拒賠率上升

來源：Optum 2024年收入週期拒賠指數

注：2021年數據為下半年，2022年數據為上半年。

面對保險公司日益嚴格的限制，醫療服務提供者投資於新的創收方式。“這些相互抵消且每年都在增加的對抗力量，並未創造任何總體價值，“2021年《美國醫學會雜誌》一篇由醫生兼風險投資家鮑勃·科切爾合著的觀點文章指出。

在西蒙斯的案例中，美國最大保險公司聯合健康集團涉及其方方面面。該公司不僅是她的保險公司，也是她的僱主。西蒙斯就職於該公司的Optum Insight部門，該部門還負責為她接受治療的醫療系統開具賬單。

根據一份新聞稿，醫療系統ProHealth Care於2023年宣佈與聯合健康集團達成協議，旨在"提升醫療體驗"並將部分業務移交至Optum公司。移交範圍包括"收入週期管理”——這是醫院和醫生用於結算的行業術語。西蒙斯正是數百名因外包協議轉入Optum薪資系統的ProHealth Care員工之一。其訴訟文件顯示，她在確診數週後才獲得公司聯合健康保險計劃的承保。

彭博新聞就西蒙斯案例進行問詢後，聯合健康集團發言人表示其問題已"得到解決”。該發言人在郵件中稱"因行政錯誤導致西蒙斯理賠承保出現混淆"，現已完成全額賠付。

複雜的層級結構

在美國醫療體系中，患者為獲得治療必須穿越的行政泥潭——醫生為獲得報酬必須應對的繁瑣手續——正推高驚人成本。賬單處理、理賠審核及治療前授權等流程的年支出已飆升至約2000億美元，幾乎相當於美國全年癌症治療的總支出。

一大批公司在這片混亂中如雨後春筍般湧現。有些幫助醫院為服務開出高價賬單並應對保險機構的繁文縟節，另一些則協助保險公司審核理賠和治療請求，並在支付完成後進行審計。包括Optum在內的部分公司則同時涉足這兩項業務。

這些鮮為人知的企業共同為已然錯綜複雜的體系增添了新的複雜性和成本。

“這就像僱縱火犯來滅火”

“他們從雙方獲利，全面推高成本，"琳達·布隆伯格——喬治城大學醫療保險專家在談及醫療支付鏈中日益增多的中間商時表示。

她稱這些中間商為”利潤增值中間人"，並指出他們逃脱了監管機構和公眾的監督。由於服務提供商的收費沒有上限，且對保險公司拒賠行為缺乏監管，雙方都藉助這些公司來對抗對方的做法。

在某些情況下，同一家公司同時向服務提供商和保險公司銷售軟件或服務。“這就像僱縱火犯來滅火，"凱文·舒爾曼説道，這位研究管理成本的斯坦福大學醫生兼經濟學家如此評價。

Optum公司發言人表示，該公司在"醫療服務提供方計費與支付服務之間設有防火牆”，並致力於減少行政浪費。

插圖：Woshibai### 明顯的矛盾

有時同一企業的不同部門會對相同索賠產生爭議。

在被聯合健康收購前，醫療科技公司Change Healthcare收購了醫療支付和技術領域中一系列鮮為人知的企業。

據三名不願透露姓名的前員工稱，該公司為健康計劃提供的一項服務會向醫生髮送警告信，指出他們的高額診療收費頻率遠高於同行。但這些醫生中有一部分正是使用Change Healthcare的另一項服務來提交賬單。

知情人士表示，收到警告信的醫生們感到沮喪，因為公司不同部門對同一賬單的處理存在明顯矛盾。兩位消息人士透露，Change Healthcare某個部門甚至刻意在信頭避免使用母公司標識，這樣醫療服務提供者就不會意識到質疑其收費的信件與他們使用的賬單服務來自同一家公司。

聯合健康發言人表示這些做法發生在收購Change Healthcare之前，現已停止。

“增長機遇”

醫院和醫療服務提供者每年在收入週期管理上花費超過1700億美元，涵蓋從前台核實患者福利到診療後追繳費用等各個環節。另一方面，保險公司每年投入90億美元用於支付完整性服務以控制賠付金額。

儘管這聽起來像是保險公司處於劣勢，但這一數字並未計入他們日常運營中內置的數十億美元支出，如預先授權和拒賠流程。包括Elevance Health Inc.和Cigna Group在內的主要保險公司都設有專門部門，負責審查其自身健康計劃和外部客户的護理請求。

投資者正在向這些業務投入大量資金。僅在2024年，收入週期公司Waystar Holding Corp.就通過美國公司年度最大規模首次公開募股上市；目前估值達60億美元。私募股權公司以89億美元收購將競爭對手R1 RCM私有化。據報道，KKR & Co.的另一筆交易將支付誠信公司Cotiviti估值定為110億美元，而New Mountain Capital則利用現有資產組建了一家新的30億美元支付誠信公司。

這是一項預計將吞噬越來越多資金的業務。William Blair分析師在7月關於Waystar的報告中寫道：“我們看到收入週期管理軟件存在實質性的長期增長機會。”貝恩公司的一項調查發現，投資該軟件是醫療保健高管們的首要任務。

醫療服務提供方策略

近期消費者對醫療行業的諸多不滿主要集中在保險公司拒賠問題上。正是這些保險公司在説不，有時甚至與醫生的診斷意見相左。

然而，醫療機構——以及越來越多僱傭醫生的大型醫療集團——用於提高自身利潤的策略卻較少受到關注。

去年11月，科羅拉多州的UCHealth同意支付2300萬美元和解一起舉報人訴訟，該舉報人指控該醫療集團對急診服務進行欺詐性收費。根據和解協議，若患者每小時接受超過一次生命體徵檢查，UCHealth就會自動按最高等級（也是最昂貴等級）的急診護理標準收費。

舉報人訴狀指出，這種計費方式使患者費用虛增數千美元。UCHealth在和解中未承認責任。其發言人表示集團否認指控，但選擇和解以避免昂貴的訴訟。

“在癌症治療的整個方案中，核磁共振檢查的費用簡直微不足道”

當醫生和患者對保險公司的控費措施感到不滿時，某些醫療限制其實存在合理依據。美國醫療行業普遍存在價格虛高、不當治療和赤裸欺詐現象。根據政府問責署數據，僅聯邦醫療保險和醫療補助計劃中的不當支付每年就超過1000億美元。

這意味着健康計劃必須在讓會員獲得醫療服務與防止過度支付之間取得平衡——而他們通常依賴中間商來實現這一目標。

安吉拉·萊利是一名醫生，負責監督聯合健康的保險覆蓋，這是一個為酒店業工人提供的工會健康計劃，覆蓋全國20萬人。她曾不得不介入干預，例如當計劃的一家保險公司僱傭的公司以控制成本為由，拒絕為診斷可能癌症的掃描請求時。

“在癌症治療的整個方案中，核磁共振成像的成本微不足道，”萊利説。

該組織開始直接與癌症中心簽訂合同，併為那些已證明質量一流的中心取消事先授權要求，從而省去中間公司。“我們可以完全跳過這些環節，”她説。

儘管如此，她認為仍需要事先授權和其他檢查，以確保計劃不會浪費資金，這些資金最終是工會成員薪酬的一部分。

聯合健康最近對某些手術增加了事先授權要求，因為他們發現醫院門診部門進行的手術費用遠高於其他場所。

醫生們表示，推動賬單軍備競賽的相同因素正在侵蝕他們的醫療實踐方式。他們説，他們面臨越來越繁重的事先授權和批准要求。

“保險公司現在就在我的診所裏，”紐約洛克謝爾德雷克的胃腸病學家傑羅姆·科恩説，他是州醫學協會的負責人。他説，他們經常“直接擋在路上”。

美國醫生不再為自己工作

來源：醫師倡導協會

超過四分之三的美國醫生為醫院或企業僱主工作。喬治華盛頓大學法學院衞生政策專家巴拉克·裏奇曼表示，他們正將職業自主權讓渡給“以盈利為目的的企業實體”。

在威斯康星州，西蒙斯的索賠最終獲得支付——在她提起的訴訟引發媒體關注之後。儘管她的訴訟要求額外賠償，但她的律師丹尼爾·施萊辛格表示，聯邦法律限制了像西蒙斯這樣的原告在此類案件中能追索的金額，僅限於治療費用。他在一封電子郵件中説，需要通過訴訟來解決這一混亂局面“不是這個系統應有的運作方式”。