共和黨人既能減税，也能保住醫療補助計劃——彭博社

The Editorial Board

想辦法解決。

攝影師：安德魯·哈尼克/蓋蒂圖片社北美分社

國會共和黨人面臨一道棘手的數學題。他們希望延長今年到期的減税政策，這可能新增約4.5萬億美元的赤字支出。為抵消這種揮霍，他們計劃削減2萬億美元開支。能否如白宮所建議的那樣，不動福利就實現目標？有可能——但絕不是議員們目前的做法。

上個月，眾議院共和黨人通過了一項預算藍圖，這是邁向所謂"預算協調法案"的第一步，該法案將允許他們以簡單多數票延長2017年《減税與就業法案》中即將到期的條款。儘管該計劃指示負責監督政府醫療保險項目的委員會尋找8800億美元的節省開支方案，但並未提出具體建議。目前流傳的想法大多集中在削減醫療補助計劃上，這是聯邦政府為窮人提供的福利。

醫療補助計劃成為削減開支的潛在目標並非沒有道理。該計劃佔醫療總支出的近五分之一，佔聯邦預算的8%——約每年6000億美元。然而醫療補助計劃也極其重要，為五分之一的美國人和39%的兒童提供醫療保障。它同樣成為各州的重要資金來源，各州自行管理項目但與聯邦政府分擔成本。任何削減都應謹慎進行，以避免影響醫療服務。

遺憾的是，大多數提案都未能實現這一目標。其中最主要的一項計劃是對聯邦醫療補助支出設置人均上限——即固定總額而非按州支出比例撥款。雖然該方案能在十年內削減高達1萬億美元聯邦開支，但會將風險轉嫁給各州，可能導致各州縮減醫療項目並削減對服務提供方的支付。其後果是超過1500萬參保人（含500萬兒童）可能失去保障，許多人將陷入無保險狀態，導致健康狀況惡化、急診就診費用激增，以及服務提供方因無償護理而收入受損。

聯邦政府承擔貧困州更高比例的醫療補助費用

聯邦醫療補助援助比例設有50%的底線

來源：凱撒家庭基金會

基於這些及其他原因，此前實施此類上限的嘗試均告失敗。其他提案——如降低聯邦50%的最低出資比例，或取消《平價醫療法案》對特定人羣的增補撥款——同樣會引發類似問題。

這並非否認醫療補助支出需要更嚴格監管。某些州通過對服務提供方徵收附加税虛增醫療補助支出，從而抬高聯邦分攤金額。隨後各州以更高費率"返還"給服務提供方，有時甚至達到商業保險水平。直接取消此類税收會破壞這個雖易被鑽空子卻重要的資金來源。但逐步降低費率可在2034年前節省逾2000億美元。更佳方案是取消允許超額支付的豁免條款。

醫療補助計劃並非政府最大財政負擔

人均支出增速遠低於醫療保險計劃

數據來源：凱撒家庭基金會

令人遺憾的是，在這份改革方案盛宴中，佔聯邦預算14%的醫療保險計劃改革卻缺席了。自2008年以來，該計劃每位參保者支出增速比醫療補助計劃高出65%，其主信託基金預計將在2036年破產。然而針對醫療保險制度缺陷——尤其是其揮霍無度的支付模式——的實質性改革顯然仍需等待。

好消息是，與擬議削減醫療補助不同，更温和的醫療保險改革仍能在不縮減覆蓋範圍的情況下實現顯著節支。例如，一項跨黨派提案建議無論服務提供場所如何，醫療保險對同種服務支付相同費用（即所謂"中性場所支付"），這可能在十年內節省1500億美元。再看醫療保險優先計劃的"編碼升級"現象：管理該私有化計劃的保險公司為老年人羅列大量疾病診斷，導致長期超額賠付。縮小這些差異每年可為納税人節省數百億美元。

通過審慎改革和誠意合作，這項工作或能開啓更宏大的財政改革。但也可能淪為新一輪破壞預算的減税行動。共和黨人需要做出選擇。

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