高額處方藥費用促使僱主尋求替代資助方——彭博社

插圖：Woshibai當珍妮爾·澤亨得知自己因克羅恩病治療欠下25萬美元債務時，她擔心自己將不得不申請破產。

這位密爾沃基養老院員工原以為，通過一項複雜安排，她的保險會涵蓋輸液治療。她的福利計劃試圖通過中間商，利用慈善項目為她免費獲取藥物。但經過數月的治療後，澤亨才發現這一操作適得其反，讓她背上了支付責任。

這位宮頸癌倖存者因此中斷了數週的控制慢性消化系統疾病症狀的藥物治療。她發現自己捲入了美國僱主、製藥公司和保險公司之間愈演愈烈的衝突——關於誰該承擔處方藥飛漲的成本。

“這比我當年接受癌症治療時壓力更大，那時我的保險覆蓋了一切費用，“澤亨説。

珍妮爾·澤亨攝影師：Caleb Santiago Alvarado/Bloomberg澤亨的困境源於一些美國僱主為抵消處方藥成本採取的策略。他們不再通過健康計劃直接承保昂貴藥物，而是僱傭外部公司，這些公司承諾幫助患者獲取製藥企業為無力支付者預留的免費或補貼藥物。

製藥公司開始注意到這些被稱為“替代資助者”的企業，並正在收緊其援助資格的規定。這導致越來越多患者不得不面對他們原以為已被覆蓋的治療所產生的意外賬單。

“這是一場騙局，”肯塔基州風濕病學家克里斯·菲利普斯説道，他將替代資助者描述為患者面臨的“巨大問題”。

“你有保險，你認為它應該支付你的生物製劑費用。但現在你被告知沒有保險覆蓋，”他説，“這其中有很多波折，患者有很多機會中斷治療。”

替代資助者是美國複雜且昂貴的醫療體系的一個產物，這一體系讓支付保險的僱主和依賴保險的患者都倍感壓力。製藥公司在幾乎沒有限制的私人市場中定價。他們的慈善項目幫助未投保的患者免受這些高價的影響。這為中間商創造了機會，他們通過幫助僱主獲取折扣藥品供應來獲利。

當這一模式成功時，患者獲得藥物，僱主節省資金，中間商收取費用——而製藥公司則損失一筆銷售。當模式失敗時，像澤亨這樣的人就會承擔後果。許多僱主似乎願意冒這個險。

在2024年由羅氏控股旗下基因泰克贊助的一項針對157名福利高管的調查中，約8%的健康福利計劃報告使用了替代資助模式。另有13%正在探索這一想法。

蔡亨的計劃管理員與一家名為支付矩陣（Payer Matrix）的替代融資機構合作，該機構自稱是"患者的第三方權益維護者”。

支付矩陣在聲明中表示，他們協助患者申請製藥商援助計劃，但強調這些計劃只是"公司幫助患者獲取治療的眾多解決方案之一”。該公司聲明不向患者收費，旨在幫助患者"探索低成本或免費藥物的替代方案"。

蔡亨的僱主基石醫療（Bedrock Healthcare）和計劃管理機構領先邊緣管理公司（Leading Edge Administrators）的代表未回應多次置評請求。

飆升的醫療成本

隨着新型高價療法上市和部分老藥漲價，處方藥費用急劇攀升。未經通脹調整的聯邦數據顯示，2013至2023年間美國人均零售處方藥支出增長64%，突破1300美元。商業健康組織（Business Group on Health）調查顯示，75%僱主對藥房成本表示"高度擔憂"。需要昂貴治療的患者還常面臨免賠額或共保條款，導致自付費用激增。

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製藥商長期為無保險患者提供補貼，並通過共付卡等方式幫助參保患者減輕自付壓力。作為應對，健康計劃方則設計複雜方案來最大限度獲取這些資金。

這正是替代資助機構介入之處。當健康保險計劃主辦方取消某些藥物的保險覆蓋時，替代資助機構會向製藥商提出主張，認為患者應免費或以折扣價獲得這些藥物。支付方矩陣公司表示，覆蓋決定完全由保險計劃方自主決定，該公司並不決定哪些藥物被納入覆蓋範圍。

這些操作方式已引發強烈批評。2024年4月，兩位國會議員向監管僱主健康計劃的勞工部致信，擔憂替代資助機構"可能誤導僱主、加劇患者獲取藥物的障礙"，並將患者援助資金導向已投保人羣。

蔡恩的恩泰維奧輸液治療申請遭拒。攝影：Caleb Santiago Alvarado/彭博社來自佐治亞州的共和黨眾議員裏克·艾倫與民主黨眾議員露西·麥克巴斯在信中稱這種做法是"掠奪性行為"，並敦促勞工部展開調查。6月，勞工部官員致函麥克巴斯表示正在審查僱主與替代資助機構的合作安排是否涉及合規問題。但尚不清楚特朗普政府是否會處理此事。勞工部代表未回應置評請求。

「碰壁」困境

45歲的蔡恩親身經歷了這種壓力。

2022年，她被診斷出患有克羅恩病，這是一種可能導致腹痛和慢性腹瀉的炎症性腸病。日本製藥巨頭武田公司生產的藥物Entyvio控制住了她的症狀。根據德克薩斯州監管機構報告的藥品價格數據顯示，在不包含輸液費用的情況下，每劑藥物自費無補貼的價格高達9,360美元。

2024年初，Zeihen的醫保計劃開始與Payer Matrix合作，隨後她陷入了一系列令人困惑的行政障礙。她因此錯過了1月份應注射的Entyvio劑量。經過數週與Payer Matrix、診所、Entyvio援助計劃及保險公司反覆電話、傳真和消息溝通後，她的治療申請終於在2月獲批，比原定時間推遲了一個月才用上藥。

接下來的三劑治療她按時完成了。然而到了9月，她的醫生收到通知稱藥房將不再為她提供輸液服務，原定10月的治療預約也被取消。

不久後，Zeihen收到醫保管理公司郵寄的文件，稱她已接受的治療費用不在承保範圍內。文件顯示她在4月、6月和8月每次就診需自付超過8萬美元，其醫保賬户在線系統顯示的"未覆蓋金額"高達251,131.73美元。

“我處處碰壁，“她在10月的採訪中説道，“短短一週內，我從無債一身輕變成了負債超過25萬美元。”

妮爾莎·克魯茲攝影師：卡萊布·聖地亞哥·阿爾瓦拉多/彭博社她與密爾沃基風濕病中心的患者權益倡導者妮爾莎·克魯茲合作，試圖理清這團亂麻。情況一團糟。蔡亨的保險卡來自安森藍十字藍盾公司（Elevance Health Inc.的子公司），但藥物報銷最終由她的僱主資助計劃決定。該計劃的管理者Leading Edge已停止覆蓋恩泰西沃，轉而依賴支付矩陣公司（Payer Matrix）——這家公司本應幫助患者從製藥商那裏獲得免費藥物。

總部位於賓夕法尼亞州梅迪亞的支付矩陣公司在2023年的一份法律文件中表示，它"幫助患者獲得針對高成本特效藥的可用資助計劃”。根據其網站，該公司成立於2016年，到2020年已有100家客户，並幫助超過5000名成員獲得藥物。

該公司已成為艾伯維公司（AbbVie Inc.）訴訟的目標。這家生產重磅藥物修美樂（Humira）的製藥商在2023年起訴支付矩陣公司，指控其通過"將已投保患者納入本不適用於他們的慈善計劃”，實施"欺詐和欺騙性計劃以牟利"。

根據艾伯維的訴訟，當支付矩陣公司讓患者加入製藥商援助計劃時，它會向僱主收取所節省費用的約30%。“實際上，支付矩陣公司欺詐性地從艾伯維免費獲得天晴速樂（Skyrizi）、瑞福樂（Rinvoq）和修美樂，然後向僱主收取藥物價格的30%作為自己的收益，“這家制藥巨頭在訴狀中寫道。

支付方矩陣公司已尋求駁回此訴訟，該案正在伊利諾伊州聯邦法院審理中。該公司在提交的文件中表示，僱主可以自由選擇是否承保昂貴藥物，如果將其排除在外，會員必須自掏腰包或通過患者援助計劃或其他渠道獲取。支付方矩陣在文件中寫道，僱主"與支付方矩陣合作，幫助會員應對可能令人生畏的流程，並代表他們進行倡導”。

支付方矩陣在其文件中表示，艾伯維未能根據消費者保護法提出有效主張，且對該製藥公司有利的判決不會使消費者受益。支付方矩陣的律師寫道，艾伯維指控的一些欺詐性陳述屬於"誇大宣傳”，並辯稱"支付方矩陣的誇大宣傳不構成欺詐"。

幫助有限

然而，依賴支付方矩陣對澤亨並不奏效。

“他們只是幫我申請那些我不符合條件的項目，“澤亨説。

該公司在聲明中表示，標準由項目方決定且經常變化，其目標是讓患者找到適合自身情況的援助計劃。

去年九月，克魯茲和澤亨匆忙爭取治療獲批。克魯茲稱，在支付方矩陣建議下，他們再次申請武田製藥的Entyvio援助計劃。她本不指望申請能通過，但希望拒絕結果能説服澤亨的僱主醫保直接支付藥費。

武田製藥在回覆中表示，由於澤亨參加了替代性資助項目，因此不符合資格。武田製藥拒絕置評。

在澤亨十月份預定輸注治療前幾天，她向領先邊緣和支付矩陣公司提交了申請，請求破例承保該藥物。然而，她仍錯過了治療。克魯茲向伊凡斯公司（澤亨醫保卡發行方）、CVS健康集團（其輸注業務曾為澤亨提供治療直至藥物承保突然終止）的首席執行官們，以及威斯康星州州長託尼·埃弗斯發送了郵件。澤亨表示未獲任何回覆。

一封拒絕澤亨加入恩泰維奧患者援助計劃的信函，內容經過塗改並附有批註。攝影師：卡萊布·聖地亞哥·阿爾瓦拉多/彭博社克魯茲在10月12日的郵件中揭露了她所稱的"掠奪性"收費行為，指出單次恩泰維奧輸注81,000美元的賬單遠超醫療保險6,700美元的支付標準。她強調澤亨每月支付400多美元參加僱主健康計劃，“卻無法獲得治療！“她寫道，“誰能幫幫這位患者？“但承保仍遭拒絕。

彭博新聞社於10月25日聯繫伊凡斯公司就澤亨事件置評。三日後，伊凡斯代表在給克魯茲的回覆中表示，公司本不應批准澤亨的輸注治療，因為該藥物承保已"剝離"給支付矩陣，即福利計劃不涵蓋此藥，而是將患者轉介至替代資助方以尋求其他渠道資格。

伊凡斯為錯誤致歉並同意支付索賠，免除了她25萬美元債務。公司還承諾補保澤亨延誤數週的十月治療。該保險公司代表本月拒絕進一步評論。

這些支付對Zeihen來説是一種解脱。但這並沒有解決她超過幾個月的問題。她向僱主施壓，詢問是否會提供涵蓋Entyvio的計劃，但她表示無法獲得。

她説，她轉而詢問僱主是否會幫助她在《平價醫療法案》市場上購買一個涵蓋該藥物的健康計劃，但僱主拒絕了。因此，她決定自己購買訪問權限，每月支付超過500美元購買一個自付額更高的計劃。她的藥物得到了覆蓋。