鄧鉑鋆：樓都歪到“殤不殤”了，我們還是談談疫苗本身

一組名為《疫苗之殤》的圖片報道刷爆朋友圈。事實上，這篇《疫苗之殤》並不是新聞，只是搭載着近期山東破獲的一起違法疫苗買賣事件重新“還魂”。

就在千萬家長齊聲聲討不法商人牟利、政府監管缺失的同時，聲討《疫苗之殤》的文章《“疫苗之殤”是胡説八道》、《每一個文盲都喜歡用“殤”字》開始了對朋友圈的第二波佔領。每個人都從這次事件中各取所需，用另一種方式“把壞事變成好事”，藉機消費人血饅頭。

也正是在這一波又一波的聲討中，原本嚴肅的事件討論逐漸淪為“看誰能夠佔領道德高地”，事情的真相到底是什麼反倒沒有多少人關心了。既然這樣，我們有必要重新撥開這層層迷霧，來認真探討下這次“疫苗事件”，以及背後的真正原因。

引發巨大討論的《疫苗之殤》圖片報道

二類苗連累了一類苗

事情起因於一樁陳年舊案。2014年年底，山東濟南警方在對重點涉藥（涉嫌藥品違法犯罪）羣體整治時，發現龐姓母女違法經營疫苗，歷時五年終於將案件查得水落石出。近日，山東食藥監局經對警方提供的關於龐某非法經營疫苗案查封疫苗品種的清單進行核實，發現實有疫苗12種、免疫球蛋白2種、治療性生物製品1種。12種疫苗無第一類疫苗，全部為第二類疫苗。

首先需要搞清楚的是第一類和第二類疫苗的區別。疫苗分為兩類。第一類疫苗，是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規定受種的疫苗，包括國家免疫規劃確定的疫苗，省、自治區、直轄市人民政府在執行國家免疫規劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衞生主管部門組織的應急接種或者羣體性預防接種所使用的疫苗；第二類疫苗，則是指由公民自費並且自願受種的其他疫苗。

小孩接種本上那些去附近社區衞生中心就近接種的免費疫苗，都是一類苗，這也是我國計劃免疫體制的基本惠民措施。我國居民自建國以來一直享受着人均GDP是中國幾倍水準的國家的醫療待遇，就是受益於這些惠民措施。為了保證一類苗的萬無一失，國家在上世紀80年代中到90年代初，向世界銀行等海外機構貸款鉅額外匯，建立了全球最龐大的疫苗冷鏈和接種隊伍，令世界衞生組織等國際專業組織刮目相看。疫苗調配全部依靠計劃指令，確保無人染指，一類苗也就無利可圖。

二類疫苗包括風疹減毒活疫苗、甲型肝炎疫苗、A羣流行性腦脊髓膜炎疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、麻腮風三聯疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、流行性感冒疫苗、狂犬病疫苗等。二類苗是基本醫療需求之上更高層次的醫療需求，三聯針可以讓小朋友少挨扎，肺炎、水痘疫苗可以讓小朋友少受罪。二類苗執行市場經濟，可以低買高賣，是預防接種部門的預算外收入來源，很多接種機構會在計劃免疫的時候鼓勵家長接種二類苗。

此次涉事的二類苗，包括狂犬病免疫球蛋白，即狂犬病疫苗。眾所周知，狂犬病是絕症，此次疫苗事件的草菅人命之處就在此。但是，一類苗和二類苗是兩個完全不同的體系，此次二類苗出事，完全不相關的一類苗卻也跟着面臨壓力。有些媒體還沒搞清假藥與保存不當失效的真藥之間的區別，不明白真藥也有無法克服的不良反應，就相繼推出跟風之作，傍上了山東疫苗事件。極端的報道中，一些不能證明跟接種疫苗有關的疾病也賴到了疫苗上。

添油加醋的恐慌

醫學上有所謂的偶合現象。某種疾病來臨之前，患者剛好經歷了與該種疾病原本毫無關聯的某種因素，是為“偶合”。因為媒體和民眾格外關注疫苗，報道中患病孩子的病因也統統被算在了疫苗上。一些地方執政能力低下，為避免接種率受影響，對一切主張疫苗不良反應的聲音均予迴避，不管是不是疫苗的責任，都閃爍其詞不予澄清，反而擴大了不良反應的疑似數量。

筆者供職的系統過去10年在《Blood》期刊上發表了三篇凝血機制方向的文章，目前還沒發現一些人主張的疫苗跟ITP（特發性血小板減少性紫癜）的關聯，倒是發現對急性病人來説地塞米松比潑尼松好使，效果跟切除脾臟有幾個百分點的差別，傳統的主流藥物高效、安全又經濟。

合格藥品也會有不良反應，雖然生產技術可以把它降低到極低水平，但以當前的科學水平依舊無法克服；再加上我國經濟和技術條件的限制，也只能做到現在的水平。相對十幾億人的免疫規模，一兩代人以前幾乎人人都有一個走路歪歪斜斜的小兒麻痹症熟人，百萬分之一的疫苗不良反應是可以接受的，想通了這個道理，估計沒有誰願意倒退到從前。

然而，許多報道炒作“疾控中心所公佈的百萬分之一的疫苗不良反應率在統計學上或許微不足道，但對於每一個受害家庭而言卻是百分之百的災難”，這會造成什麼影響呢？後果很嚴重——大面積的兒童家長會因此拒絕接種疫苗。

聰明反被聰明誤，新時代的“慣子如殺子”

在養育後代奢侈品化的社會環境中，很多新父母不是“一個孩子按書養”而是“一個孩子當爹養”，在涉及子女養育的問題上過於敏感和脆弱。於是，醫療現場經常見到新父母們因為內心脆弱各種發狂，兒科醫護人員流失主要就是這些“怪獸家長”害的。這種對子女的過度保護造成一些父母心理反常，我就聽到過一個案例：父母失職造成小孩摔成腦出血，他們的關注點居然是糾結醫生為什麼要每天給小孩做腦部CT檢查病情，小孩受到輻射怎麼辦？

有些新父母在字面上對“減毒”一詞懷有恐懼，炒作疫苗的“危害性”，必然後果是更有力地“支撐”了他們的負面心理。然後，新時代的“慣子如殺子”繼續上演。哪怕只有一百萬個家庭“出於對孩子的愛”放棄接種，後果都可能是幾十分之一、幾分之一的孩子受到疾病的侵犯，死亡或終生致殘，這對於每一個受害家庭而言也都是百分之百的災難。

更諷刺的是，疫苗不良反應是一個隨機事件，受害者散佈在全國各地城鄉，往往醫療條件不好的地方因為處理不及時，孩子受傷害更嚴重。但是現在可能拒絕免疫的，主要是城市裏經濟條件比較好的家長，因而內心帶有小資式敏感。這些家長充分享受着信息時代的紅利，因此也接觸了過多的垃圾信息，甚至出現“反智”。

如果這部分家長大面積地拒絕免疫，絕跡幾十年的小兒麻痹症將會在這個社會最繁榮的地方重現，就像20世紀最大的藥物不良反應事件，導致“海豹畸形兒童”的“反應停”的受害者，多是生活在大城市、接受新生事物快的時髦媽媽，這將是何等的諷刺！技術的安全性得不到保證的時候，時尚前沿的人受害；技術的安全性得到保證的時候，時尚前沿的人因為擁有最先進的信息技術手段，接受了過多垃圾信息而走向反智，還是受害！時代的進步沒有垂青它一向的寵兒，即便是逆向歧視，也不能針對人命！

當前，受到境外疫情的影響，我國的防疫形勢仍然嚴峻。儘管筆者所在地區早在60年代就消滅了脊髓灰質炎，但是筆者對疾控部門幾年前下通知要求醫院嚴密掌握2歲以下不明原因癱軟兒童的病因仍有印象。脊髓灰質炎疫苗有免費的一類苗“減毒疫苗（糖丸）”和自費的二類苗“滅活疫苗”，後者的“滅活”字樣雖然能安撫家長對疫苗“危害”的杯弓蛇影，但不具備應對極小概率事件的腸道免疫。在防疫形勢嚴峻的時候，有關部門會要求自費使用二類苗的家長帶孩子補服糖丸。

筆者認識的一位頗有經濟實力的網友，社會經歷決定他的見識高於常人。他覺得無利不起早是常情，街道無故打幾個電話催辦的事情必有陰謀，就一再拒絕街道的要求。在另一位生物專業網友的勸説下，他才曉得利害，但還是振振有詞，説是生產國產二類疫苗的政府報道讓他覺得二類苗比糖丸強，補服糖丸必有陰謀。像他這樣的人即便很少，但也足以在疫情流行的時候撕破免疫網。儘管從大概率上講他的孩子本人不會受害，但小概率上他的排泄物會導致沒有吃過糖丸的成年人患病。信任計劃免疫，是出於生命至上的政治正確。

難改的流通環節

這次山東疫苗事件，核心在於龐某未按規定進行冷鏈存儲和運輸，而是將整件的疫苗未經冷藏裸放在倉庫內，向下線發貨時，用泡沫箱將疫苗配貨分裝，放入冰塊，包裹好後通過快遞公司發往全國各地。藥品流通體制的混亂，在該案中表現得淋漓盡致。

我國的藥品流通體制，存在一個層層加價的流通渠道。因為藥品性質的特殊性，小件、易損、種類多、保存方式複雜，所以藥品的物流環節成本相當高。

計劃經濟時期建立的由國企壟斷、以條為主、統購包銷的三級醫藥批發體制，形成了省、市、縣三級藥品流通網。改革開放以來，舊的國企改制，新的民營企業不斷加入，根據地域和行政區劃層級新成立的各級公司環環相扣，除了物流還加入了藥品市場推廣職能，構建了龐大但又冗雜的醫藥流通行業。在這個流通環節中，藥品實現了從藥廠到醫院的十倍、幾十倍甚至上百倍的加價。

現在大家都有網購經歷，可以理解同一件商品，通過不同的渠道購得，價格有時會有很大的差距。我國市場經濟還不完善，統一市場仍未形成，渠道成本成為商品銷售的最大成本。因此，同樣的商品，從甲地到乙地，不同的渠道會讓最終價格有不同的表現，這裏存在着巨大的利益空間。於是，像本案龐某這樣的“貨串串”應運而生。但是，藥品和疫苗是特殊的商品。儘管研究表明疫苗沒有大家想得那麼脆弱，但是運輸疫苗需要全程冷鏈，“貨串串”在藥箱里加冰塊的低成本因陋就簡，不能百分之百滿足要求，有可能讓疫苗失效。本次大案的影響惡劣就在於此。

精簡冗餘的醫藥流通渠道，是歷年醫改工作的老生常談，但是實際操作起來千頭萬緒，實施方案有待明朗。2015年3月22日，就有企業到安徽省政府門口拉起了條幅，條幅內容為“我們要就業，我們要吃飯”、“支持醫改，請求延期推行藥品集中配送”，抗議安徽全省的藥品配送集中在10家公司，質疑安徽在進行新一輪的醫藥改革中，出現了壟斷現象，好多醫藥企業因此面臨關門、員工下崗。

監管缺位及更大的隱患

理論上講，公立醫療機構的一切藥品，都來自省級招標採購平台；所有的疫苗都有電子監管碼，整個流通過程例規與否一目瞭然。在這樣的制度下，“貨串串”根本沒有生存空間。但是，本次的疫苗大案還是暴露出了監管體系的失靈。

目前我國還沒有建立起有效的藥品等效性評價體系。有些時候，藥品招標採購會青睞價廉質次的產品。假如涉及腐敗，非法銷售的疫苗混入招標採購，或者是在交貨過程中存在以次充好，都是可能的。疫苗的使用具有季節性，在一地疫苗廠家的產量難以保證市場需求的時候，藥商遠距離串貨打補丁的可能性是存在的。

二類苗是接種機構的預算外收入來源，屬於“外快”性質。既然是賺“外快”，“走量”自然是好的，疫苗的出處就很少被過問。此次涉案的接種單位是不是還搞了小金庫，有沒有把非法銷售疫苗的收入入賬還有待觀察。既然是“外快”，經手人員對疫苗來源心照不宣，不掃監管碼，是可能發生的。疫苗大案的爆發，強調了醫療機構公益性的必要性。

儘管當前的疫苗管理制度建設已經相對完善，但此次大案的爆發，説明監管體系建設還有很長的一段路要走。在社會對預防接種體系重建信任之前，經濟條件好、見識像我那位朋友那樣多的人們，正在重蹈國產奶粉失信之後的“海淘”覆轍，踏上了出境疫苗之旅，這就是本次疫苗事件留下的最大隱患。香港HPV疫苗遊已經出現，儘管這個疫苗存在副作用，療效也存疑，但是一些人出於對體制的不信任，對它產生了渴望——“不能用的一定是好的，免費發的肯定有問題”。就像人們現在熱衷進口奶粉，這是對國產奶粉的信任否決。要恢復這種信任，恐怕又不是一朝一夕的努力可以做到的。

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