斑駁的培訓傷害了護士執業者和患者 - 彭博社

David Fox, Sarah Holder, Thomas Lu, Alexander Sugiura

約翰·卡尼恩（John Canion），一位資深護士執業者，一直在為他未來同行的培訓計劃改進而努力。攝影師：Sarah Wilson for Bloomberg Businessweek

迎接挑戰。

攝影師：Jim Vondruska/Getty Images North America對比候選人。

攝影師：Justin Lane-Pool/Getty Images（特朗普）；Andrew Harnik/Getty Images

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## Big Take

護士執業者的培訓現狀

17:10

美國人越來越可能從護士執業者那裏獲得醫療服務，而不是醫生。這是美國增長最快的職業之一，到2032年，該國的護士執業者人數預計將增長45%。但是，這個蓬勃發展的職業的培訓從未被標準化，一些學生擔心他們沒有為成功做好準備。在今天的Big Take播客中，主持人莎拉·霍爾德（Sarah Holder）與調查記者卡勒布·梅爾比（Caleb Melby）和波莉·莫森茲（Polly Mosendz）討論了護士執業者迅速增長對他們的教育和患者意味着什麼。

閲讀更多： 美國護士實踐者的誤教

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以下是對話的輕微編輯轉錄：

Sarah Holder: 兩年前，約翰·卡尼恩（John Canion）在德克薩斯州科珀斯克里斯蒂（Corpus Christi）工作。他仍然記得有一天接到一個電話，説他74歲的父親有一個緊急情況，距離他大約四個小時的路程。

John Canion: 我媽媽給我打電話，告訴我我爸爸摔倒了，他們去了急診室，他們發來了X光片的結果。他們説那裏有一個護士實踐者，他們説他的肋骨斷了。

Holder: 護士實踐者讓約翰的父親回家了。但約翰懷疑他的父親為什麼沒有被送去急診室。他知道那個年齡段的肋骨骨折可能很危險。所以約翰與他認識的外科醫生分享了他父親的X光結果以及他被送回家的事實，以獲取他的看法。

Canion: 我給他看了報告。我説，我簡直不敢相信。他説，我也不敢相信。他需要去醫院。他需要住院。

持有者： 約翰與他的父母取得了聯繫，他告訴他們，他爸爸需要第二意見。他需要去急診室。所以約翰的爸爸去了急診室，並由另一名護士執業者檢查。

卡尼恩： 急診科進行了檢查。他們對他的胸部進行了CAT掃描，並説他有多根肋骨骨折和肺挫傷，然後讓他回家。

持有者： 但回到家後，他的爸爸情況只變得更糟。

卡尼恩： 所以三天後，他疼痛難忍，回到急診科。他們發現他脾臟破裂，最終被送往聖安東尼奧接受空運。

持有者： 約翰説他爸爸最終在創傷中心得到了很好的護理，最終康復了。但他説，他爸爸的情況——兩次就醫卻沒有得到正確診斷——不應該發生。他爸爸的生命不應該以這種方式受到威脅。約翰會知道，因為他已經是一名執業護士將近二十年。

卡尼恩： 你知道，他不應該被從急診護理中心送回家。那裏的人沒有意識到老年人肋骨骨折的嚴重性。而在急診科的人員應該知道這一點，但他們並不知道，還讓他回家，而他本應該住院。

持有者： 當你第一次聽到建議讓他回家時，你腦海中想到了什麼？

坎尼恩： 他們不知道他們在做什麼。顯然他們接受的培訓不夠充分，他們需要更多的培訓 —— 還有挫折、焦慮，你知道的，不必要地將某人的生命置於危險之中。

霍爾德： 今天在節目中：彭博社對美國醫療保健中護士執業依賴日益增加的調查，以及這個職業的快速增長對他們的培訓和患者意味着什麼。我是莎拉·霍爾德，這是彭博新聞的重要觀點。

霍爾德： 在護士的世界裏，有許多不同類型。正如彭博調查記者波莉·莫森茲所解釋的，大多數人想到的是註冊護士。

波莉·莫森茲： 所以註冊護士，對於那些可能不瞭解的人來説，是你最緊密地與牀邊護士或者在醫院環境中可能遇到的護士聯繫在一起的。所以在醫院接受護理時，你最常見的是註冊護士。

霍爾德： 但波莉和彭博的凱勒布·梅爾比在過去六個月裏報道的故事是關於另一種類型的護士：護士執業者。

梅爾比： 所以護士執業者可能是聽眾在美國與醫療保健互動中越來越多見到的人。這是一個註冊護士通過獲得高級學位和額外執照而成為的職業。

霍爾德： 護士執業者，或者NP，學位是一種較新、更高級的護理執照。它是在1960年代由科羅拉多大學創立的。當時，很像今天一樣，醫生短缺。這個想法是通過為具有護理背景的人創造一個提升技能的途徑，以減輕醫生的壓力。

**卡勒布·梅爾比：**護士執業者可以像醫生一樣看待患者。他們可以像醫生一樣指定護理方案。在許多情況下，他們可以像醫生一樣開處方。實質上，這是護士在美國醫療保健中經常扮演醫生角色的一條平行道路。

**霍爾德：**從科羅拉多大學的第一個項目開始，護士執業者項目開始在全國範圍內擴散。到了1970年代末，美國大約有15,000名護士執業者。如今，這個數字已經超過了300,000。預計到2032年，護士執業者的數量將增長45%。這是美國增長最快的職業之一。

**霍爾德：**是什麼推動了這種變化，是什麼促使人們對這些項目的興趣增長？

**梅爾比：**我們在這裏看到了一些因素。首先，需要更多的提供者。醫生的等待時間不斷延長。我們需要更多的提供者，讓患者可以在更短的時間內看到他們。但也存在經濟和財務因素。成為護士執業者所需的時間比獲得醫學學位要短，成本更低。僱傭護士執業者比僱傭醫生更便宜。在某些情況下，他們有時能夠按醫生的價格向保險公司開具賬單。因此，存在這些財務激勵措施，你基本上以護理價格獲得勞動力，以醫生價格獲得收入，這使得這種轉變對許多醫療保健提供者來説非常令人興奮。

**持有者：**增加護士執業者有許多好處：患者等待時間縮短，醫療服務提供者利潤率提高，註冊護士有更多職業機會。但是，一個新類別的醫療保健專業人員如何能夠如此迅速增長呢？他們都在哪裏接受培訓？部分答案是引入了一種新的護士執業者學位獲取方式，稱為直接入學項目。

**莫森茲：**對於直接入學項目，你不一定需要任何經驗。事實上，一些項目實際上是為那些沒有任何經驗的人設計的。在這些情況下，你不一定需要任何經驗，也不一定需要任何教育經驗，也不一定需要任何工作經驗。對於非直接入學項目，他們期望你已經學習了護理。

**梅爾比：**我想説的是，在護士執業者社區內存在一些爭論。你會和一些在獲得學位之前做了幾十年註冊護士的護士執業者交談，他們會説經驗非常重要。這會讓你成為一個更好的護士執業者。然後還有其他人會説，實際上，診斷和開藥這項工作是護士執業者工作的核心，作為註冊護士，你並沒有真正做這些。所以，也許作為註冊護士，你正在接觸患者並瞭解醫院的運作方式，但你仍然沒有承擔起你正在承擔的巨大新責任。

**持有人：**而這些責任是巨大的。在他們的報道中，Polly和Caleb遇到了很多像John Canion分享的關於他父親的故事。其中一些有不同的結局。

**莫森茲：**我認為我們都可以同意，蒂芬妮·鄧巴的案件是一個悲劇。

**持有人：**蒂芬妮·鄧巴是三個孩子的母親。她懷着第四個孩子。她感到不適和出血，這是異位妊娠的症狀。所以她預約了華盛頓特區一家婦女健康中心的醫院。

**莫森茲：**她在生活中曾有過一位醫生，已經生過三個孩子。所以她對那家診所和婦女護理非常熟悉。

**持有人：**她見了一位護士執業者，擁有辛辛那提大學護理學院的學士和碩士學位。該大學宣傳該碩士項目為“100%在線”。衞生中心的律師在一份文件中表示，鄧巴被告知要回來進行額外檢查。由於她同意回來，護士執業者不想用死亡的前景嚇唬她。但在與那位護士執業者預約後不久，鄧巴的右輸卵管翻轉，導致大量內出血。她在加利福尼亞與家人度假時死於異位妊娠。

**莫森茲：**驗屍官在屍檢中將她的死亡定性為災難性。

**持有人：**在隨後的法庭案件中，陪審團發現，護士執業者和診所在治療中未達到國家標準，並且鄧巴的死亡是完全可以避免的。診所對這一決定提出上訴，指出鄧巴同意進行後續訪問，但沒有跟進。在法官做出裁決之前，該案最終在庭外達成和解。鄧巴的案例只是凱勒布和波利遇到的許多類似故事之一，生死存亡取決於護士執業者的判斷。他們想深入瞭解護士執業者接受了何種培訓來為這類決策做準備。他們在休息後發現了什麼。

**持有人：**美國的患者越來越依賴龐大的護士執業者網絡進行醫療問題的診斷和治療處方。但導致護士執業者數量激增的另一個因素是盈利教育項目，這些項目以創紀錄的速度接受學生。護士執業者教育領域的主要參與者是沃爾登大學和張伯倫大學。它們都由總部位於芝加哥的營利性公司Adtalem Global Education擁有。但你可能更熟悉Adtalem的前身：德文（DeVry）。

**梅爾比：**因此，當我們談論護士執業者教育時，很多時候我們在談論Adtalem及其旗下的沃爾登和張伯倫大學。

**持有者：**2017年，德夫裏（DeVry）因面臨訴訟和政府審查而改名為Adtalem。如今，Adtalem旗下的這兩所領先的護士執業學校每年培訓越來越多的護士執業者。但與醫生不同的是，護士執業者的培訓沒有統一標準。許多護士執業者培訓項目強調在線課程。另一個重要區別在於護士執業者如何獲得實踐經驗。他們需要在畢業前完成500小時的臨牀培訓時間 —— 這段時間通常是在該領域的持牌護士執業者身邊跟隨學習。但這仍然只是醫生通常在住院醫師階段花費的三到七年中的一小部分。護士執業者學生通常需要自己尋找願意培訓他們的人。

**梅爾比：**他們會外出，敲門拜訪，給辦公室送餅乾，盡一切努力尋找那些人，包括自掏腰包支付他們，支付學費，包括支付第三方匹配服務來將他們與某人配對。

**持有者：**卡勒布和波利聯繫了Adtalem，這家是美國一些增長最快的護士執業者項目背後的公司，以獲取他們對如何確保學生獲得充分培訓的評論。

**莫森茲：**Adtalem發言人告訴彭博社，他們希望支持那些無法找到合適臨牀實習地點的學生。

**持有者：**發言人還在一封電子郵件中表示，Adtalem“致力於確保學生畢業時能夠通過必要的執照和認證考試，並進入醫療保健行業。” 為了這個報道，卡勒布和波利與數十名護士實踐者交談，他們曾接受過各種培訓項目。許多人表示他們覺得培訓並沒有讓他們成功。

**莫森茲：**一些學生覺得自己並沒有準備好，事實上，其中一些人實際上並沒有完成臨牀實習時間，所以當然他們不會覺得準備好。你不能指望他們會。

**梅爾比：**他們對這種經歷感到非常沮喪，其中一些人對自己在經歷這些事情後獨自實踐感到非常害怕。

**持有者：**由於強調在線教育和對現場學習的挑戰性方法，護士實踐者項目正面臨來自學生、醫生以及一位前護士實踐者項目管理員的日益嚴格的審查，後者對學生與教師比例和缺乏學生支持提出了擔憂。當卡勒布和波利向全國最大的護士實踐者遊説團體提出了一些這些問題時，該協會強調護士實踐者在醫療系統中發揮着至關重要的作用。

**梅爾比：**美國護士實踐者協會告訴我們一些根本的事實，即數百萬美國人目前正從護士實踐者那裏獲得醫療保健。該協會還相信，護士實踐者正在前往農村地區和城市的醫療荒漠，不僅是為了確保在任何醫院等候時間縮短，而且還在這些地理區域廣泛增加醫療保健的獲取，這些地方有時很難獲得醫療服務。

持有者： 但卡勒布和波莉仍在努力解決的問題是，他們所發現的護士實習生培訓問題是否影響了護理質量。關於護士實習生和患者結果的可靠數據並不多。但波莉在2022年首次發佈的一份工作論文中發現，該論文研究了來自44家退伍軍人事務部系統急診室的一百多萬患者記錄。結果顯示了一個令人擔憂的趨勢。

莫森茲： 這些研究人員指出，平均而言，護士實習生使用了更多資源，但與醫生相比，患者結果更差。現在，這仍然是一份正在進行同行評審過程的工作論文，這個過程可能非常漫長，但這是一個有趣的發現，特別是因為它關注急診室，那裏的風險最高。

持有者： 波莉説，護士實習生協會對那篇論文提出了異議，部分原因是它仍在接受同行評審。這個遊説團體還分享了另一項研究，該研究調查了包括美國在內的五個國家的患者，並發現護士實習生實際上可以改善急診室患者的結果。我問波莉和卡勒布他們認為這裏問題的根源是什麼。就像我們醫療系統中的大多數問題一樣，這裏並沒有一個答案。

莫森茲： 我認為這是我們討論過的所有事情相互疊加。醫生短缺，這些盈利教育項目增加，而且在某些情況下，遠離牀邊護理是完全合理的、可以理解的願望。所以我認為所有這些因素加在一起，再加上美國醫療系統的許多古怪之處，都可能導致這種情況。我是説，現實是我們有一個非常獨特的、在很大程度上以盈利為目的的美國醫療系統，它將產生自己非常獨特的問題。

Melby: 故事的錯誤閲讀會是護士執業者不好，這並不是故事所説的。這個職業會繼續蓬勃發展。這不會停止。我們將來會從更多的護士執業者那裏得到更多的醫療保健。我們與的學生、教授和護士執業者談過，他們説，我們的教育需要發生一些變化，以便普遍地為未來面臨的增加的責任做好準備。

Holder: 之前我們聽到的護士執業者約翰·卡尼恩説，他父親沒有得到約翰認為他應該得到的治療並沒有讓他對護士執業者本身失去信心。畢竟，約翰已經從事護士執業工作20年了，他也有一個自己信任的護士執業者為自己提供護理。但約翰也將自己的挫折轉化為倡導，旨在推動這個職業改善其教育標準並增加臨牀時間 — 因為否則，他擔心什麼都不會改變。

Canion: 最後，我父親最終沒事了，所以我父母説，嗯，沒什麼大不了的。他們對我們很好。所以，你知道，我們不想，我就像，這樣的事情。如果我們不，如果我們不至少與他們交談，並讓他們知道發生了什麼，並讓他們知道你很不高興，那麼，什麼都不會發生。沒有人會得到額外的培訓。問題將繼續存在。本集由：大衞·福克斯、托馬斯·盧和亞歷克斯·杉浦製作；高級製片人：娜奧米·沙文和金·吉特爾森；編輯：亞倫·愛德華茲、凱特琳·肯尼和弗林·麥克羅伯茨；高級編輯：伊麗莎白·龐索；執行製片人：尼科爾·賓斯特博爾；音效設計/工程師：布萊克·梅普爾斯；事實核查：托馬斯·盧。

前總統唐納德·特朗普仍然渴望喬·拜登總統，甚至要求退款，原因在於週二下午在密爾沃基郊區的一所高中體育館展示得淋漓盡致。

作為民主黨候選人的首次正式露面，副總統卡瑪拉·哈里斯在一羣3000人中激勵人心地發表了演講。拜登無法吸引那樣的人羣，也無法提供哈里斯正在給予那些渴望擺脱老男人時代的國家部分青春、活力和樂觀主義的願景。

彭博觀點馬斯克與特朗普的友情讓特斯拉股東感到噁心是時候給中國的肌肉炫耀起一個新名字了日本不是蘋果“陽光”描繪的機器人天堂特朗普和萬斯對中國的誤解甚至在她走上舞台之前，哈里斯已經準備好迎接這一時刻。當她走下空軍二號的階梯與州官員會面時，她看起來完全像一個可以領導自由世界的女人。正如年輕人所説，現在感覺不同了。有所不同。

她的演講只有17分鐘，被宣傳為哈里斯的“重塑”，她正在競相在對手之前定義自己。這位由整個民主黨機構支持的“新”卡瑪拉，對自己和自己的信息感到自信和舒適。她用這個問題總結了她競選的核心理由：“我們想生活在一個自由的國家、一個法治的國家，還是一個混亂、恐懼和仇恨的國家？”

Harris作為一個富有同情心、法治秩序的檢察官，將致力於發展中產階級，為自由和平等而戰，並專注於未來。

批評者經常指出她在2020年競選總統提名失敗是她缺乏成為總統所需的政治技巧的證據。然而，在過去的三個歷史性的星期裏，Harris 巧妙地應對了一個困難時期，既忠誠於拜登，又準備好迎接即將到來的競選。

在 Harris 重新塑造自己的政治身份時，還有另一個動態在起作用。“文化”（就像孩子們喜歡説的那樣）已經接受了她。她走出集會時，背景音樂是碧昂絲的“自由”，Harris 已經獲得了充分的使用許可。

而且不僅僅是碧昂絲。在拜登退出民主黨總統候選人之後的幾個小時內，Harris 獲得了一個非常重要的支持：不是希拉里·克林頓或一大批民主黨州長，儘管她確實得到了他們的支持，但是 Charli XCX。如果你沒聽説過她（沒關係，我也不認識她，那麼，朋友，你是個老人了。

在一篇 X 文章中，這位英國流行歌手簡單地宣佈，“kamala IS brat.” Harris 的競選社交媒體賬號迅速採用了Brat，這張專輯的酸橙綠（或者是黃綠色？）風格。

明智的舉動。

在互聯網上，哈里斯就像伊莎·雷所説的那樣，是那個尷尬的黑人女孩，這在之前就是個叛逆的女孩。哈里斯尷尬地笑着，尷尬地。她尷尬地跳舞，尷尬地。而椰樹的“笑話”仍然尷尬地持續着… 現實生活中 — 即使我知道那代表什麼 — 哈里斯正在努力成為地球上最強大國家的總司令。在社交媒體上，她是那個有趣的姨媽，那個有點過分努力，笑得有點太多的繼母。請不要讓她開始談文氏圖。

這一切都非常叛逆，不是嗎？非常叛逆。

XCX這樣解釋叛逆的態度：“你只是那個有點混亂，有時可能説些蠢話，感覺自己很棒但也可能會崩潰，但還是能狂歡過去的女孩，”她在TikTok上説。“它是真實的，直率的，有點不穩定。這就是叛逆。”

布拉特違背了女性，特別是尋求權力的女性應該具備的一切。哈里斯需要這個另一面，因為她需要年輕觀眾，這也是使“海岸奶奶風格”成為可接受風格的同一羣體。

哈里斯在互聯網上的形象還有另一個優勢：它可以作為對特朗普及其盟友將試圖塑造的形象的對立面。特朗普稱她為“愚蠢如石頭”，其他人稱她為DEI（多樣性、公平性、包容性）聘用。截至目前，“笑聲卡瑪拉”是特朗普給哈里斯起的綽號。

但特朗普，誰瞭解形象的力量，也認為哈里斯是一個強大的對手。他之所以向她的加利福尼亞州檢察長競選捐款6000美元，是有原因的。他之所以想要面對拜登，也是有原因的。哈里斯年輕、充滿活力且上鏡。剛剛舉辦了一場全是氛圍和形象的大會的特朗普肯定知道哈里斯的氛圍和形象有多麼強大。這就是讓他感到恐懼的原因。

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卡瑪拉·哈里斯訪問她的競選總部，並在週一傳遞了一個關鍵信息。

在成為美國參議員和副總統之前，哈里斯提醒人羣，她曾是加利福尼亞州的檢察長和法庭檢察官。“在那些角色中，”她説，“我對付了各種罪犯：虐待婦女的掠奪者；欺詐消費者的騙子；為了自己利益而違反規則的作弊者。所以，請相信我，我瞭解唐納德·特朗普這種人。”