護理學生髮現自己的臨牀培訓，因為學校沒有提供幫助 - 彭博社

插圖：Manshen Lo 為彭博商業週刊繪製這是《護士現在會見您》的第四篇文章，記錄了對護士執業者日益依賴如何危及美國患者。請在這裏閲讀第一部分一，在這裏閲讀第二部分二，在這裏閲讀第三部分三。

在美國，護士執業者學生面臨同樣的問題。與醫學博士一樣，他們需要完成臨牀輪轉才能畢業。與醫生不同，他們沒有聯邦資金來支持這種培訓，他們的學校通常讓他們自己尋找臨牀指導老師，在行業中被稱為前導師。

風險很高。對於許多學生來説，這是他們作為護士執業者在進入職場之前唯一一次與真實患者合作的機會。如果他們無法獲得小時數，他們的畢業將被延遲。因此，學生們在Facebook上乞求實習機會，給潛在的前導師送餅乾——而當他們找到願意的人時，通常還要自己支付費用。

對於公眾來説，後果更為嚴重。甚至一些醫院領導承認，質量控制如此之少，以至於患者無法確定他們的護士執業者是否經過適當培訓來治療他們。學生們在努力確保自己準備好承擔分配給他們的職責時，幾乎沒有地方可以尋求幫助。

許多人轉向了迪諾·索里亞諾。

迪諾·索里亞諾，Clinical Match Me的創始人，在他位於波多黎各的家庭辦公室。攝影師：埃裏卡·P·羅德里格斯為《彭博商業週刊》拍攝十年前，索里亞諾創辦了一家公司，名為Clinical Match Me，以幫助修補這個破碎的系統。對於一個 固定的1995美元費用（由學生支付，提供融資選項），Clinical Match Me將完成他們的大學通常拒絕做的工作：尋找、審查和支付臨牀指導教師。該公司在所有50個州提供超過220,000名潛在指導教師的名單，並已為超過280個高級護理項目的學生提供了服務。它是NP配對業務中最大的參與者之一。

索里亞諾的經歷讓他更深入地瞭解護理學生面臨的破碎教育基礎設施。越來越多的NP承擔了以前由醫生填補的角色，但他們的課程並沒有跟上這些日益增長的責任。索里亞諾和許多醫療行業的人一樣，得出結論認為需要做更多的工作。例如，臨牀小時的要求“根本不足以正確培訓他們並準備他們安全工作，”他説。

許多研究生護理學生必須獨自安排臨牀培訓

彭博社調查了25個最大的高級護理項目；從2014年到2023年，大多數碩士和博士學位是由依賴學生與指導教師匹配的學校授予的。

來源：彭博社調查，美國教育部

注意：學校根據2023年授予的學位數量進行排名

對於索里亞諾來説，這些問題是個人的。當他找不到指導老師時，他自己從 沃爾登大學（這所盈利的在線學校培養出最多的高級護士）的畢業被延遲了。

然而，作為一個問題解決者，他的形象有些尷尬。在2020年，他因一項陰謀罪認罪，涉及醫療保險欺詐，聯邦檢察官 指控他因開處方矯形設備而獲得報酬，並偽造了測試和檢查記錄。在指控中，檢察官明確表示索里亞諾並不知道整體欺詐計劃，即使他從中獲利。儘管如此，他還是認罪了，多個州 吊銷 了他的護士執照。他隨後將Clinical Match Me轉讓給一個新實體，由新所有者經營，他在其中擔任顧問角色。（首席執行官表示索里亞諾“從未在當前公司擔任主要職務，因此他的定罪應該無關緊要。”）

Clinical Match Me並不完美；一些客户抱怨他們的安置情況。但它的存在凸顯了護士在美國醫療保健中日益增長的角色所帶來的問題的嚴重性。它也為立法者、醫院、認證機構和未能妥善監管全國最新護士培訓的監管機構指明瞭潛在解決方案的方向。

從美國護士執業者協會（AANP）這一頂級遊説組織的角度來看，這些提供者“具備提供安全、高質量、成本有效、以患者為中心的護理的能力在畢業時。”

許多學生不同意。來自薩克拉門託的護士執業者學生德布拉·安德森在遇到一位大學官員後，對自己的學習感到擔憂，該官員“字面上告訴我不要擔心我的臨牀培訓質量，我會在畢業後學到我需要知道的一切。”感到沮喪和失望的安德森報名參加了NPHub LLC，一個幫助8000名學生找到臨牀輪轉的 競爭對手。

AANP的影響力隨着每年增加數千名會員而增長，但在學校未能為學生提供成功所需資源時，它並未公開對學校提出指責。學生甚至包括一家提供護士執業者學位的營利性公司的投資者已向美國教育部表示，他們對臨牀實習相關規則缺乏執行感到擔憂。儘管如此，教育部去年仍向大多數這些學校的認證機構——大學護理教育委員會（CCNE）發出了 良好的健康證明。

教育部的一位發言人表示，聯邦法律禁止該部門為認證機構設定標準，並且其對認證機構的監督僅限於確定它們是否符合自己設定的標準。

學生和教育工作者表示，即使在這些限制下，該部門現在也有理由採取行動。根據CCNE的規定，學校“有責任確保足夠的物理資源和臨牀場所”。但廣泛未能將學生與指導教師配對錶明，認證機構拒絕有意義地執行該標準，他們説。

而現在，該組織的前認證主任也提出了擔憂——這是CCNE內部人士首次承認學生長期以來的投訴。Lori Schroeder説：“對於消費者來説，知道提供您護理的專業人員是否有資格這樣做是困難的。”她在2012年至2019年期間擔任該職位。“從認證項目畢業並不足以保證。”

與此同時，最大的護理師教育團體正在懇求認證機構採取更嚴格的規則。在3月份的教育部聽證會上，Mary Beth Bigley，全國護士執業者學院組織的首席執行官，呼籲政府審查CCNE設定的標準。

在2022年，Bigley的組織在其他18個團體的幫助下，更新了護士執業者教育的標準化項目。自那時起，Bigley作證稱，認證機構“僅自選了這些行業標準中的少數幾個”，因此違反了聯邦規定，要求這種監督必須“足夠嚴格。”教育部繼續未能採取行動將導致低標準項目，這“可能影響患者安全並惡化患者結果，”Bigley説。

在今年早些時候的一篇 《商業週刊》 報道中 揭示了一些由營利性公司運營的最大在線項目存在系統性問題，比格利的組織再次發佈新聞稿，嚴厲批評認證機構未能採納其推薦的標準。這些措施，該組織表示，將“保護該職業免受與其誠信不符的外部利益的影響。”（比格利在一封電子郵件中拒絕説明她所指的利益。）

CCNE的副執行董事本傑明·穆雷表示，許多團體在標準修訂過程中提交了意見，這些團體“可能不同意最終結果。”最終採納的規則是“CCNE董事會判斷的結果，受到公眾意見總體情況的影響。”關於施羅德的擔憂，穆雷表示，自她離開該組織以來，機構的政策已經改變，並且它有“適當且公開可用的程序和標準。”

當被問及其對NP、學生、醫療行業官員和教育工作者所敦促的培訓可能變化的立場時，AANP反而辯護其當前確保NP培訓質量的努力。“我們堅決拒絕你們的前提，即我們的組織沒有支持學生獲得高質量教育所需的資源，”該組織的主席斯蒂芬·費拉拉表示，並指出其公開的 聲明 支持“紮實的學術和臨牀準備。”他表示，AANP“一直強調護士執業教育中嚴格標準的重要性。”

公司“通過削減其他重要角色來減少開支和提高收入，從而剝削護士執業者”

護士執業者目前的困境與一個世紀前的情況相似，當時醫生們面對的是一個充斥着江湖醫術學校和雜亂標準的環境，並決定創建一個標準化教育，該教育基於約翰霍普金斯大學的醫學院。許多護士執業者和其他醫療提供者表示，標準化課程也將有助於護士執業者。面對面的課程要求、更嚴格的認證、對臨牀實習的更好審查以及更正式、強有力的住院醫師培訓也將有所幫助。

如果沒有更好的資金，這些都不太可能發生。而且，來自聯邦政府的資金一直很難獲得。例如，醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）為醫生的住院醫師培訓提供資金，但不為護士執業者的培訓提供資金。從2012年開始，CMS進行了一項護士執業者培訓資金的試點，後來該機構認為這是成功的。然而，自從最初的1.76億美元被花費後，這項試點並沒有被重複。

隨着下個月新政府在華盛頓上任，目前尚不清楚是否會有更多資金或解決方案的動力。但兩黨立法者都同意，應該採取更多措施來保護消費者。

馬薩諸塞州的民主黨參議員埃德·馬基在一份電子郵件聲明中表示，雖然護士執業者在醫療系統中發揮着重要作用，但營利性公司“通過削減其他重要角色來減少開支和提高收入，從而剝削護士執業者。”

代表瑪麗安內特·米勒-米克斯，來自愛荷華州的共和黨人，在下議院健康小組委員會中表示，她擔心部署護士執業者（NP）以滿足醫療需求“往往會導致患者結果更糟。”作為一名醫生，米勒-米克斯表示她支持護士執業者，但“在各州進一步增加他們的責任之前，必須施加嚴格的教育修改和認證。”

在缺乏法律或監管變更的情況下，一些教育工作者正在採取措施自行改善護士執業者的教育。阿莉森·尼爾，田納西大學諾克斯維爾分校研究生護理項目的助理院長，表示她的學校逐步淘汰了護理碩士學位，因為這並沒有為學生準備他們將面臨的工作強度。田納西大學諾克斯維爾分校現在只提供護理實踐博士學位，或稱DNP。

尼爾表示，許多護理人員“認識到由於患者病情更重且醫療保健更復雜，”博士學位是必要的。田納西大學諾克斯維爾分校的DNP學位為期三年，而不是兩年，並且需要比兩家最大的在線碩士項目提供者，沃爾登大學和錢伯蘭大學多出200個臨牀小時（總共840小時）。這兩所大學均由營利性公司Adtalem Global Education Inc.擁有。Adtalem的一位發言人拒絕對此報道發表評論。

取消碩士項目並不是一個輕鬆的決定；這意味着放棄數百名支付學費的學生。但尼爾表示，“這就是我們認為提供患者真正需要的護理所需的。”

志同道合的教育工作者認為，攻讀博士學位的舉措應該是普遍的。如果由比格利的團隊決定，那將會是。但如果沒有認證機構的支持，她組織的標準大多隻是不可強制執行的建議。而且這些建議被最大的在線學校忽視了，其中許多學校由營利性公司運營，如果遵循提議的規則，可能會損失一大筆財富。

最大的研究生護理項目在線授課

沃爾登大學和錢伯蘭大學——由Adtalem擁有的在線學校——主導着美國的高級護理教育；以下是25所最大學校授予的碩士和博士學位

來源：美國教育部，彭博社調查和報告

注意：學校根據2023年授予的學位數量進行排名

在沒有標準化要求的情況下，當前系統激勵學校競相降低標準。因為許多護士執業生已經是註冊護士，必須平衡工作和培訓的需求，最大的高級項目通過承諾提供最順暢的學習體驗而非最嚴格的教育經歷來競爭招生。越來越多的情況下，這意味着可以自主安排的課程，沒有要求到校上課，也沒有保證學生會在電子郵件和消息之外與教授互動。

然而，當他們進行臨牀輪轉時，往往會面臨一個殘酷的現實：尋找實習崗位的工作是他們自己的責任。

“培訓沒有跟上工作的範圍”

安德森，這位薩克拉門託的學生，表示她意識到她的學校寧願“接受一個願意簽署學生文件的糟糕導師，也不願冒險失去導師並暴露真正的問題，一個糟糕的培訓模式。” 轉向NPHub意味着要為導師付費，但她認為這是為了她所接受的嚴格培訓而值得的，更不用説她之前花在自己尋找導師上的時間。她此後成為了該公司的無償宣傳者。

除了與學生合作幫助他們找到導師外，NPHub的創始人克里希·喬普拉也開始與學校合作，代表這些機構為一些學生安排實習。“如果護士執業者真的是醫療保健的未來，那麼大學需要專業化他們的臨牀經驗，”喬普拉説。“這個領域只需要一個能夠執行應當實踐的認證機構。這不是火箭科學，夥計。”

另一個改進將是大幅增加護士執業者的住院醫師培訓，但這些培訓數量不多，吸引力有限。像醫生住院醫師一樣，護士執業者的住院醫師獲得的報酬僅為他們在開放市場上收入的一小部分，使得非必需的住院醫師培訓很難推銷。目前，它們主要吸引那些希望在高水平實踐的專業人才。

如果僱主開始看到住院醫師培訓的價值，這種情況可能會改變。最近，索里亞諾一直在向醫療領導者推銷一個2400小時的護士執業者住院醫師培訓項目，可以在他們自己的設施中實施。面對醫院人員配置的重大變化，管理層正在傾聽。

“多年來，越來越多的人進入這些專業，而培訓並沒有跟上工作的範圍，”索里亞諾説。“與其根據簡歷、祈禱和麪試來僱傭某人——冒着六位數薪水的風險——你現在可以從你的住院醫生項目中挑選醫療提供者。”

臨牀匹配我能得到什麼？索里亞諾計算出該公司每位住院醫生可能獲得數萬美元的收入，他估計每年大約有35,000名新的護士執業者畢業。

“我不知道你是否在腦海中算過這個數學，”他説。“那是很多零。很多零。”

——與 諾亞·布哈亞爾*、* 波莉·莫森茲 和 羅莎·勞拉·赫羅尼莫

方法論

為了研究美國激增的護士執業者的培訓， 《彭博商業週刊》 從教育部的綜合高等教育數據系統（IPEDS）收集了2014年至2023年間研究生學位完成的數據，這是最後一年可用的數字。這些學位是申請高級執業註冊護士執照的先決條件，儘管並非所有畢業生都會這樣做。分析集中在20種護理教學項目類型上，包括家庭護理和成人健康護理，以捕捉可能導致某人擔任護士執業者、護士麻醉師或護士助產士的課程範圍。審查省略了護理管理、護理教育和法醫學護理的碩士和博士學位，因為這些學位與人們成為護士執業者的相關性較小。未分類的研究生護理學位也被排除在外。《商業週刊》 然後根據2023年授予的相關學位數量，對頂尖學校進行了調查，以確定它們主要是如何提供教學（在線或面對面）以及是否將學生與指導老師匹配。對於未回應調查的學校，《商業週刊》 使用公開可用的信息來確定它們主要是在線還是面對面提供課程。