《大美法案：共和黨錯失醫療補助計劃重大改革良機》——彭博社

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攝影師：塞繆爾·科魯姆/蓋蒂圖片社北美分社

自1970年代以來，國會每十年都試圖改革針對貧困人羣的醫療補助計劃（Medicaid），卻屢屢受挫。共和黨議員在《宏大美好法案》中提出的最新改革方案似乎也難逃此命運。該黨非但未解決該計劃的核心缺陷，反而執着於縮減其規模。可能的後果？無謂的動盪，以及微乎其微的實際節約或實質性改革。

總體而言，該法案擬在未來十年內削減約1萬億美元的聯邦醫療補助支出。這些節省主要將通過一系列技術性調整實現，但這些調整實施成本高昂且困難重重，因此可能無法完全落實。

日益沉重的負擔

隨着福利範圍和資格標準的擴大，聯邦承擔的醫療補助支出激增

資料來源：醫療保險和醫療補助服務中心

理論上最大規模的節省將來自新增的受益人"工作要求"。從明年12月起，65歲以下的醫療補助受助人需每月工作、求職、就學或志願服務80小時，孕婦、14歲以下兒童家長、“醫療脆弱羣體"等可豁免。該政策旨在通過縮減參保人數來節省資金——同時不削減符合條件者的福利，也不顯著提高未參保率。

可以説，完成如此精細的任務是充滿抱負的。各州需要更新老舊的IT系統並重新培訓員工。他們必須與負責管理醫療補助計劃的託管護理公司協調，並向一個以頻繁搬遷和換工作著稱的羣體傳達變更信息。為了表明他們是出於善意而非單純剝奪貧困人口的福利，官員們應建立通往職業培訓及其他項目的路徑，使受助者符合新規要求。同樣，他們還應與當地僱主合作，幫助失去保險的人找到替代方案。

這類準備工作不太可能實現，不僅因為其繁瑣性。

由於醫療補助的資助模式，大多數州幾乎沒有動力嚴格遵守工作要求。自1965年創立以來，醫療補助計劃為各州的公共援助支出提供無上限的聯邦"配套資金”。州政府每支出1美元，就能從聯邦獲得1至9美元的匹配資金。通過實施工作規定——從而降低醫療補助支出——各州可能會切斷其最大的資金來源，同時面臨剝奪居民醫療保障的風險。尋找變通方案要明智得多。

基於這些原因，工作要求不太可能產生預期的節約效果。它們還會給貧困人口帶來困擾，卻未能解決開放式聯邦匹配資金造成的扭曲激勵——這種機制使醫療補助成為增長最快的聯邦項目之一，支出從1985年的約400億美元飆升至逾8000億美元。

節節攀升

過去十年間，醫療補助計劃已成為聯邦政府增長最快的項目之一

來源：卡託研究所

取消開放式資金匹配的提案長期存在爭議但始終不受歡迎。例如所謂的整體撥款，每年向各州分配固定金額資金。雖然這會遏制失控支出，但在需求激增時（如經濟衰退、疾病爆發或自然災害導致參保人數上升時）將缺乏必要靈活性。

值得更多關注的是一種混合方案：對法定福利和資格類別（即聯邦法律要求的核心服務與人羣）維持無上限的聯邦資金匹配，同時對各州自主擴展項目設置匹配上限。這種劃分將使各州而非聯邦納税人對其選擇的支出負責。

好消息是《宏大美麗法案》終於開啓了拖延已久的醫療補助改革討論。壞消息是，按目前情況，該法案實施的削減措施可能導致破壞性卻收效甚微的變革。國會仍有撥亂反正的機會。

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